При коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцинации

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) представляет собой ассоциированный препарат, приготовленный из убитых коклюшных микробов и концентрированного столбнячного и дифтерийного анатоксина. В разных странах существуют различные схемы вакцинации. Согласно принятому в Советском Союзе прививочному календарю, вакцинация АКДС начинается с 3-месячного возраста и проводится с интервалами в 11/2 мес. 3-кратно на первом году жизни; ревакцинация — через 11/2 — 2 года и в возрасте 6 лет. Ассоциированная вакцина позволяет за короткий срок защитить детей сразу от трех инфекций, однако реактогенность ее выше реактогенности отдельных компонентов.

Установлено, что вакцинация может вести к возникновению осложнений различного характера, может играть провоцирующую роль, активируя латентные инфекции, обострять хронические заболевания. Наиболее тяжелыми осложнениями АКДС-вакцинации являются поражения нервной системы.

Патоморфология и патогенез. Клинико-лабораторными и экспериментальными исследованиями доказано, что АКДС-вакцина обладает рядом побочных явлений — повышает восприимчивость животных к биогенным аминам, нередко вызывая анафилактический шок, ведет к временному нарушению свертываемости крови и снижению ее гистаминопектических свойств, изменяет функцию симпатико-адреналовой системы, в эксперименте повышает чувствительность к респираторным вирусам и вирусу клещевого энцефалита. Вакцина оказывает также аллергизирующее действие на организм: описаны различные типы аллергических реакций — отеки Квинке, ложный круп, уртикарные сыпи.

Столбнячный компонент, входящий в состав вакцины, относится к числу малореактогенных препаратов и вызывает в основном аллергические реакции типа сывороточной болезни или отеков Квинке. Неврологические осложнения после введения дифтерийного анатоксина крайне редки — это единичные случаи радикулитов, синдром Ландри, гемиплегии. В то же время коклюшная вакцина, равно как и АКДС, дает однотипные реакции — судорожный синдром, расстройства сознания, т. е. неврологические нарушения, близкие к тем, которые возникают при коклюше (коклюшные энцефалопатии). Установлено, что коклюшный компонент вакцины обладает остаточной токсичностью и некоторой энцефалитогенной активностью: его сенсибилизирующее и стрессорное действие значительно выше, чем у двух других компонентов АКДС-вакцины. Показано, что убитые формалином коклюшные бактерии могут способствовать развитию аутоаллергических реакций в ЦНС. Таким образом, можно считать установленным, что за наиболее тяжелые осложнения АКДС-вакцинации — поражение ЦНС — ответственным является коклюшный компонент.

По морфологическим данным, энцефалиты после АКДС-вакцинации отличаются от других поствакцинальных энцефалитов. По мнению многих авторов, изменения в нервной системе, возникающие при них, имеют большое сходство с неврологическими осложнениями коклюша. G. Wilson (1976) обращает внимание на отсутствие демиелинизации и периваскулярной инфильтрации. По данным И. С. Левенбук и соавт. (1971), в мозге и других органах отмечаются резко выраженные сосудистые расстройства — полнокровие, стазы, множественные кровоизлияния, что авторы трактуют как реакции аллергического типа. Некоторые ученые [Брагинская В. П., Соколова А. Ф., 1980; Мuller I., Наupt М., 1978, и др.] выделяют отдельную форму неврологических нарушений — энцефалопатию, сходную с энцефалопатией при коклюше, при которой посмертно обнаруживаются дегенеративные изменения в мозге, особенно в области гиппокампа и мозжечка. Привлекает внимание и то, что при коклюшной вакцинации возникают только центральные нарушения, но не миелиты и невриты, наблюдаемые при других прививках и введении сывороток. Эта особенность, а также краткость инкубации, частота судорожного синдрома у маленьких детей после первого введения вакцины, большая частота стойких остаточных явлений дают основание ряду авторов предполагать, что механизм поражения нервной системы в этих случаях отличается от демиелинизирующих энцефалитов и, возможно, является результатом прямого токсического действия коклюшного компонента вакцины. Н. Я. Покровская и соавт. (1983) на основании клинико-экспериментальных исследований полагают, что в развитии судорог после АКДС-вакцинации имеют значениенарушения синтеза γ-аминомасляной кислоты. Таким образом, вопросы патогенеза поражений нервной системы при АКДС-вакцинации еще далеки от окончательного разрешения.

Клиника и диагностика. Точных данных о частоте  и значении поражений нервной системы при АКДС-вакцинации в настоящее времянет, так как далеко не везде ведутся их учет и регистрация, а тем более отдаленные наблюдения.

Удельный вес неврологических расстройств среди осложнений АКДС-вакцинации составляет около 30% (27,7% — по данным Ленинградского НИИ детских инфекций; 28,6 % — по данным Государственного НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича МЗ СССР и НИИ педиатрии АМН СССР, 1980, 1982). Неврологические осложнения АКДС-вакцинации чаще наблюдаются у детей грудного возраста; они могут возникать как после первого, так и после повторных введений вакцины или ревакцинации. Все авторы обращают внимание на быстроту возникновения таких осложнений, которые чаще всего развиваются в первые 24—48 — 72 ч, а иногда через 30—40 с после введения вакцины. Клинические проявления разнообразны как по формам, так и по тяжести — от легкой сонливости или беспокойства, проходящих бесследно, до тяжелейших поражений мозга, ведущих к грубым остаточным явлениям или летальным исходам. Наиболее типичны следующие формы нарушений: 1) продолжительный пронзительный крик; 2) коллапс или циркуляторный шок; 3) анафилактический шок с судорогами; 4) энцефалические реакции; 5) так называемые энцефалопатии; 6) поствакцинальные энцефалиты.

Так, у некоторых детей, преимущественно первых 6 мес. жизни, через час или несколько часов после прививки появляется пронзительный крик, который длится иногда 1—2—3 ч и более. L. Barraff, J. Cherry (1977) описали у 0,2% привитых детей упорный крик, не прекращавшийся в отдельных случаях в течение более чем 10 ч. Крик необычный, монотонный, на высоких нотах; ребенка ничем не удается успокоить. Этот крик не связан обычно ни с высокой температурой, ни с местными изменениями. Причина такой реакции не выяснена: скорее всего, следует думать о центральном ее происхождении, обусловленном токсическим действием вакцины или, может быть, остро возникающими ликвородинамическими нарушениями, вызывающими сильную головную боль. Иногда такой крик предшествует развитию более тяжелых неврологических нарушений [Брагинская В. П., 1980].

В отдельных случаях в ближайшие часы после вакцинации развивается коллапс или циркуляторный шок — ребенок внезапно как бы обмякает, не двигается, бледнеет. Появляется обильный пот, иногда — падение пульса и артериального давления, возможна потеря сознания. Некоторые авторы полагают, что шок может быть прямым результатом токсического действия вакцины.

Наиболее частым проявлением неврологических расстройств после АКДС-вакцинации является судорожный синдром. У некоторых детей судороги являются одним из компонентов развернутой картины анафилактического шока, возникающего обычно сразу после введения вакцины. Чаще же всего судороги представляют собой основной симптом энцефалической реакции и появляются, как уже указывалось, в первые 3 сут. после прививки. Характерен большой полиморфизм судорожных проявлений, которые, в отличие от оспенных энцефалитических реакций, лишь у ¹/2—1/3 больных возникают на фоне кратковременной гипертермии, а у большинства детей развиваются при нормальной или субфебрильной температуре и мало нарушенном общем состоянии. Это могут быть развернутые приступы эпилептических судорог — однократные или повторные, локальные судороги типа джексоновских, а также пропульсивные припадки — салаамовы судороги, «кивки», «клевки»; абсансы, вздрагивания, подергивания отдельных лицевых мышц и т. п., причем, в отличие от больших судорожных припадков, такие приступы обычно бывают многократными, иногда — серийными. Изменений СМЖ, глазного дна, краниограмм определить обычно не удается. В неврологическом статусе возможна легкая микросимптоматика — анизорефлексии, тремор конечностей, пирамидные знаки, слабость отдельных черепных нервов, исчезающая обычно через 2 — 3 дня. В то же время купирование судорожных проявлений иногда бывает весьма затруднительным и требует проведения активной терапии.

Продолжение вакцинации, несмотря на появление судорог после первого введения вакцины, может вести к усилению их, учащению и развитию в последующем тяжелой, плохо поддающейся лечению эпилепсии.

Некоторые авторы, как указывалось выше, выделяют как самостоятельную форму неврологических нарушений АКДС-вакцинации энцефалопатию — состояние, характеризующееся длительными судорогами, расстройствами сознания, очаговой симптоматикой и нередко — стойкими остаточными явлениями, сходное с энцефалопатией при коклюше. Однако по клиническим данным отдифференцировать подобные формы от энцефалита весьма сложно.

Судороги — в большинстве случаев повторные, с трудом купируемые, могут быть и проявлением поствакцинального энцефалита, начинающегося обычно на 3—4-й день прививки с высокой температуры, повторных рвот, беспокойства или заторможенности. Наблюдавшиеся нами и описанные в литературе энцефалиты, возникающие после АКДС-вакцинации, характеризуются очень большим полиморфизмом клинических проявлений: судороги, параличи или парезы, гиперкинезы, поражение отдельных черепных нервов, галлюцинаторный синдром, атрофия зрительных нервов и др. СМЖ обычно не изменена. Течение заболевания тяжелое или очень тяжелое с высокой летальностью и значительным числом остаточных явлений, чаще — в виде эпилептических припадков и задержки развития.

Патогномоничных для данной формы энцефалитов симптомов нет. Основанием для постановки диагноза служат хронологическое совпадение с вакцинацией и отрицательные результаты выделения возможных возбудителей энцефалитов — вируса клещевого энцефалита, герпеса простого, эпидемического паротита, энтеровирусов, респираторных вирусов. В последнее время высказывается сомнение о существовании энцефалитов, обусловленных АКДС-вакцинацией, как самостоятельной нозологической формы. В качестве альтернативы предполагается развитие в поствакцинальном периоде каких-то первичных вирусных энцефалитов, этиологию которых расшифровать не удалось [Покровская Н. Я. и др., 1981]. Вопрос этот не получил пока окончательного разрешения.

Углубленное изучение анамнеза показывает, что иногда неврологическая симптоматика, определяющаяся после АКДС-вакцинации, является результатом реализации или углубления анте-, интра- или постнатальных нарушений, не диагностированных своевременно; в этих случаях вакцина может играть провоцирующую роль.

Лечение. Появление при АКДС-вакцинации любых симптомов, указывающих на вовлечение ЦНС, требует прекращения вакцинации. При судорожных приступах должна быть немедленно начата противосудорожная терапия; если судороги повторяются, необходимо проведение активной комплексной терапии — противосудорожной, дегидратационной, десенсибилизирующей с обязательным включением кортикостероидных гормонов. Раннее проведение подобного лечения обычно позволяет добиться успеха; при необходимости курсы лечения повторяются. Противосудорожная терапия продолжается длительно, не менее 3 лет после прекращения припадков; отмена противосудорожных средств проводится под контролем ЭЭГ. Ввиду возможности развития в дальнейшем эпилепсии эта группа детей нуждается в длительном диспансерном наблюдении.

Прогноз и исходы. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о значительном числе тяжелых остаточных явлений. Так, L. Kong (1953) из 82 детей с неврологическими осложнениями после АКДС-вакцинации у 24 обнаружил эпилептический синдром, спастические параличи; 15 из них в дальнейшем выздоровели. J. Miler, M. Haupt (1979) у 3 из 4 детей наблюдали фебрильные судороги, у 2 из них затем присоединились малые припадки и задержка развития. По наблюдениям W, Ehrengut (1977), у 10 из 27 детей с неврологическими осложнениями в дальнейшем отмечались повторные судороги. Из 38 детей, наблюдавшихся В. П. Брагинской и соавт. (1981), полностью выздоровели лишь 18, а у 6 развился эпилептический синдром.

Нами длительно наблюдалось 169 детей. Из 85 детей, неврологические осложнения у которых возникли в течение 1965 —1974 гг. в дальнейшем выздоровели около 50%, у 13% (11 детей) развилась эпилепсия, у 20% наблюдались единичные безлихорадочные пароксизмы — обмороки, снохождения, судороги, а у остальных детей отмечались двигательная расторможенность, задержка интеллектуального развития, фебрильные судороги [Рыжова Т. П., Дадиомова М. А., 1980].

Катамнестические наблюдения за 84 детьми, неврологические осложнения у которых развились позднее, в период 1978—1982 гг. выявили более благоприятные исходы — полностью здоровыми были почти 71,4%, эпилепсия сформировалась только у 2 (2,4%), единичные безлихорадочные пароксизмы или фебрильные судороги наблюдались у 26,2%. Вероятно, это можно связать как с улучшением качества коклюшного компонента вакцины, так и с более тщательным отбором детей для вакцинации.

Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при безлихорадочных малых припадках.

Профилактика. Углубленное изучение анамнестических данных, преморбидного фона и неврологического статуса больных с поствакцинальными поражениями ЦНС указывает на наличие у большинства из них различных противопоказаний к вакцинации или факторов, отягчающих поствакцинальные состояния: перинатальные нарушения, аллергический диатез, неблагоприятный по судорогам семейный анамнез и др. Часть детей была привита с нарушением инструкции, нередко в поствакцинальном периоде присоединялись интеркуррентные заболевания. Таким образом, у подавляющего большинства детей реактивность в момент вакцинации была изменена, что и способствовало развитию патологической реакции. Это свидетельствует о необходимости более строгого и серьезного подхода к проведению прививки; решающее значение имеет правильный отбор детей для вакцинации. Дети с наличием неврологической симптоматики, указывающей на раннюю церебральную недостаточность интра- или постнатальной природы, перенесшие нейроинфекции, имевшие судороги в анамнезе, должны прививаться не АКДС-вакциной, а вакциной АДС или АДС-М. Последние вакцины, содержащие уменьшенное количество анатоксинов, имеют незначительную реактогенность и достаточную иммунологическую активность.

Необходимо готовить детей к вакцинации: при аллергической настроенности перед прививкой и после нее назначают десенсибилизирующие препараты; дети, имевшие в анамнезе судороги, до прививки и в течение поствакцинального периода должны получать противосудорожное лечение; при подъеме температуры, что возможно на высоте вакцинальной реакции — жаропонижающие средства. При малейшем подозрении на возникновение нарушений нервной системы, вакцинация немедленно должна быть прекращена, ребенок госпитализирован и тщательно обследован.

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ КОРЕВОЙ ВАКЦИНАЦИИ

В Советском Союзе массовая вакцинация осуществляется вакциной Л-16; прививаются дети с 15-месячного возраста однократно. Вакцинация позволила ликвидировать эпидемические вспышки, привела к значительному снижению заболеваемости, уменьшению числа посткоревых поражений нервной системы [Вreton А., 1981, и др.].

Поражения нервной системы относятся к числу редких осложнений коревой вакцинации. Н. Dietzsch, W. Krehe (1976) указывают, что за 9 лет частота неврологических нарушений в районе Дрездена составила 1:38000 привитых; в районе Гамбурга, по данным Н. Allerdist (1979), она равнялась 1:2500.

Патоморфология и патогенез. Смертельные исходы от поствакцинальных коревых поражений нервной системы очень редки и недостаточно верифицированы. В работе Рh.Landrigen, I. Witte (1979) описаны 5 летальных случаев, в 4 из которых выявлен отек мозга, в 2, кроме того,— жировое перерождение печени (картина синдрома Рейе); у 1 больного — кортикальная атрофия и склероз; убедительных доказательств непосредственного влияния вакцинации в приведенных случаях не дано

Патогенез поствакцинальных коревых поражений нервной системы изучен мало. При ЭЭГ-обследовании детей с сильными реакциями на прививку кори некоторые авторы выявили изменения, сходные с таковыми при коревой инфекции, но выраженные слабее, что не исключает возможности субклинического проявления нейротропизма коревого вируса. Нами при ЭЭГ-обследовании до и после коревой вакцинации детей, не имевших в прошлом нарушений ЦНС, и детей, в анамнезе которых отмечались различные перинатальные нарушения, фебрильные судороги или безлихорадочные судорожные пароксизмы, также замечено некоторое ухудшение показателей ЭЭГ, причем во 2-й группе чаще отмечается увеличение патологических форм активности и диффузных изменений электрогенеза [Коссова Е. Т. и др., 1981]. Таким образом, вакцинация, очевидно, оказывает определенное влияние на функциональное состояние головного мозга, особенно — у детей с неврологическими нарушениями в анамнезе. Однако кратковременность неврологической симптоматики, отсутствие локальных нарушений, благоприятные исходы дают основание расценивать большинство неврологических осложнений коревой вакцинации не как результат непосредственного действия вируса вакцины на нервные клетки, а скорее как энцефалические реакции. Наиболее частые вакцинальные осложнения, возникающие в разгаре вакцинальной реакции при быстром подъеме температуры в виде генерализованных судорог, следует, очевидно, трактовать как фебрильные, лихорадочные или гипертермические. На долю фебрильных судорог, по данным Н. Коhehenber (1978), приходится до 50% всех судорожных проявлений, наблюдаемых у детей первых 5 лет жизни. Патогенез их не ясен: возникновение судорог у детей младшего возраста объясняют незрелостью мозга, повышенной проницаемостью сосудов, лабильностью обменных процессов, которые особенно легко нарушаются при быстро развивающейся гипертермии, вне прямой зависимости от причин, вызвавших ее. Установлено, что в возникновении судорожных состояний при гипертермии большую роль играет перинатальная патология — у большинства детей судороги являются результатом легких церебральных поражений, а высокая лихорадка играет провоцирующую роль.

Клиника и диагностика. Описаны судорожные реакции, серозные менингиты, миелиты, мозжечковая атаксия, единичные случаи энцефалитов [Брагинская В. П., Соколова А. Ф., 1977; Trump I., 1967; White I., 1967; McNair Scott I., 1967 и др.]. Однако имеющаяся литература весьма немногочисленна, в связи с чем позволим привести собственные данные.

В клинику прививочных реакций Ленинградского НИИ детских инфекций за последние 14 лет было госпитализировано 204 ребенка с различными осложнениями после прививки кори. У 68 (33,3%) отмечались нарушения функций нервной системы, причем детальные клинические и лабораторные исследования не выявили никаких сопутствующих заболеваний, которые могли бы послужить их причиной. У 53 из них на 5 — 10-й день прививки, т. е. в период максимальной репликации вируса, на фоне выраженной вакцинальной реакции в период быстрого подъема температуры до 39—40 °С развивались однократные, реже — повторные приступы общих судорог. Судороги были двусторонними, симметричными, носили характер тонико-клонических; фокальный компонент отсутствовал. Иногда определялись микросимптомы поражения ЦНС, которые быстро и бесследно исчезали. Исследования краниограмм, СМЖ, глазного дна никаких отклонений от нормы не выявили; на ЭЭГ отмечались умеренно выраженные изменения, чаще — диффузные, в отдельных случаях — пароксизмальные. У 2/3 детей в анамнезе были выявлены различные перинатальные нарушения, отягощенный семейный анамнез, фебрильные судороги. По наблюдениям клиники, для решения вопроса о связи судорог с вакцинацией кори большое значение имеет срок их возникновения — для вакцинальных судорог наиболее характерны 5—9-й день прививки; судороги, возникающие в более ранние или поздние сроки, скорее связаны с присоединением интеркуррентной инфекции. У 3 детей судороги возникли при нормальной температуре — подобные случаи требуют к себе особого внимания и длительного катамнестического наблюдения. В остальных случаях на 6—9-й день прививки наблюдались следующие клинические проявления: серозный менингит (5 детей) — отрицательные данные исследований на вирус эпидемического паротита, клещевого энцефалита, ЛХМ, энтеро- и респираторные вирусы не позволяют исключить связь этих заболеваний с вакцинацией; остро возникший гипертензионно-гидроцефальный синдром при нормальном составе СМЖ (3 детей); галлюцинаторно-делириозный синдром (2 ребенка); острая мозжечковая атаксия (1 больной); синдром миелита с быстрым обратным развитием (1 больной). Энцефалитов, связанных с коревой вакцинацией, нами не наблюдалось. В. П. Брагинская и А. Ф. Соколова (1980) указывают, что частота их — 1 случай на 1 — 10 млн.

Согласно имеющимся описаниям, клиника коревых поствакцинальных энцефалитов не имеет специфических симптомов, характерных именно для этой формы инфекции — описывают судороги, расстройства координации, пирамидные нарушения. Некоторые авторы указывают на благоприятные исходы; в других работах сообщается о тяжелом течении с выраженными остаточными явлениями. Приведенные случаи различны не только по клинике, но и по патоморфологическим описаниям. Ввиду того, что не все они были тщательно обследованы на другие возможные возбудители, нет уверенности в причинной связи описанных заболеваний с коревой вакцинацией.

В зарубежной печати имеются сообщения о возможности развития после коревой вакцинации ПСПЭ [Schneck. еt аl., 1968; Раrker S. еt аl., 1970, и др.]. Чтобы попытаться выявить возможную связь между ПСПЭ и коревой вакцинацией, нами совместно с Ленинградским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера были изучены истории болезни выявленных больных ПСПЭ в 8 ведущих неврологических клиниках Ленинграда за 11-летний период. Ни один из больных не был привит живой коревой вакциной, но большинство перенесли корь в детстве. Таким образом, в Ленинграде и Ленинградской области при почти 100% вакцинации против кори заболеваний ПСПЭ среди привитых не было обнаружено, в то время как в странах, где коревая вакцинация не проводится, заболеваемость ПСПЭ составляет 1 — 2 случая на 1 млн. населения. Следовательно, если бы вакцинный вирус Л-16 был способен вызывать ПСПЭ, за 11-летний период массовой вакцинации в городе и области с населением более 5 млн. можно было бы ожидать хотя бы несколько случаев заболевания среди привитых [Бойчук Л. М. и др., 1976]. Сходные данные приводит Ф. Форноши (1976): автором изучено 170 случаев ПСПЭ, но, несмотря на массовую вакцинацию, проводимую вакциной Л-16 в Венгрии с 1969 г., ни в одном случае не было установлено связи между прививкой и заболеванием ПСПЭ.

Однако в связи с большой длительностью инкубационного периода при ПСПЭ окончательные выводы еще не могут быть сделаны.

Лечение. При возникновении судорог рекомендуется проведение противо-судорожной терапии с применением препаратов в возрастных дозах, дегидратации, десенсибилизации. В остальных случаях — посиндромная терапия.

Прогноз и исходы. Прогноз поствакцинальных коревых поражений нервной системы, как правило, благоприятный. По результатам 12-летних катамнестических наблюдений, проведенных в Ленинградском НИИ детских инфекций, которые совпадают с данными В. П. Брагинской и А. Ф. Соколовой (1981), Н. А11егс1181 (1979), ни в одном случае не выявлено развития эпилепсии. У 8 % детей при различных инфекциях в дальнейшем отмечались однократные или повторные приступы фебрильных судорог. Психическое развитие детей соответствовало возрасту.

Профилактика. Необходимо строгое соблюдение инструкции по вакцинации, проведение ее у детей с неблагоприятным анамнезом под защитой противосудорожной и десенсибилизирующей терапии, назначение в поствакцинальном периоде при подъеме температуры жаропонижающих средств.

 

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ