Диагностика и дифференциальная диагностика гнойных менингитов

Диагноз гнойного менингита ставится на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических исследований. Острое начало болезни, высокая температура тела, резкая головная боль, нарушение психической деятельности, рвота, гиперестезия, менингеальный симптомокомплекс позволяют диагностировать менингит. У маленьких детей возможность заподозрить менингит дают следующие симптомы: 1- рвота без видимых причин, особенно в сочетании с лихорадкой; необычное беспокойство с отсутствием аппетита; 2- пронзительный крик; 3- смена апатии беспокойством; необъяснимая тяжесть состояния; 4- повторные продолжительные судороги при лихорадке и выбухании большого родничка.

Уточнению диагноза гнойного менингита и дифференциации его от других болезней, протекающих с менингеальным синдромом, способствует исследование СМЖ.

Туберкулезному менингиту в отличие от гнойного, свойственно вялое, постепенное, малозаметное начало с субфебрильной температурой, общей вялостью, бледностью, раздражительностью и умеренной головной болью (у маленьких детей заболевание иногда начинается остро). Менингеальный синдром становится отчетливым лишь к 5-6-му дню болезни. В этот же период температура высокая, головная боль нарастает до резчайшей (до крика), появляется рвота, брадикардия, сонливость. На 8-12-й день болезни наблюдаются симптомы поражения черепных нервов, сонливость перерастает в сопор или, наоборот, сменяется психомоторным возбуждением, у грудных детей развивается быстро прогрессирующая гидроцефалия. Позднее возникают парезы и параличи конечностей. На 18-19-й день болезни развивается кома, и на 21-й день, как правило, больной умирает. Если лечение не проводилось, то дифференциальная диагностика гнойного и туберкулезного менингита обычно не представляет затруднений. Дифференциальной диагностике помогает также анализ периферической крови, которая при туберкулезном менингите обычно изменяется мало. Лишь после 10 -12-го дня болезни отмечается увеличение СОЭ. Следует также тщательно выяснить анамнез, установить наличие других проявлений туберкулеза.

Серозные формы менингококкового менингита следует дифференцировать с серозными менингитами вирусной этиологии (вирусы группы Коксаки, ЕСНО, эпидемического паротита, доброкачественного лимфоцитарного хориоменингита, полиомиелита и др.). В этих случаях, помимо клинических особенностей и изменений в периферической крови, имеют значение эпидемиологический анамнез, динамика СМЖ (при отсутствии антибиотикотерапии): в течение 1—2 сут количество нейтрофилов при гнойном менингите нарастает, при серозном — уменьшается.

Некоторые авторы предлагают в качестве вспомогательного метода дифференциальной диагностики серозных и гнойных менингитов определение концентрации молочной кислоты и С-реактивного белка в СМЖ. Содержание молочной кислоты при гнойных менингитах повышается в 4-10 раз по сравнению с нормой; при вирусном менингите повышение незначительно. При вирусном менингите отличие от гнойного С-реактивный белок в СМЖ в подавляющем большинстве случаев отсутствует.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ

К лечению гнойных менингитов следует приступать как можно раньше, при малейшем подозрении на это заболевание. От срока начала лечения в огромной степени зависят исход и частота остаточных явлений. Терапия с самого начала должна быть комплексной. Наряду с антибиотиками необходимо по показаниям применять симптоматические и патогенетические средства, которые используются при интенсивной терапии. Важная роль принадлежит правильному вскармливанию и уходу за больным ребенком.

Выбор антибиотика для стартовой терапии должен производиться с учетом возраста больного, клинико-анамнестических особенностей, данных бактериоскопического и бактериологического исследования, проникновением препарата через гематоэнцефалический барьер. От степени проницаемости зависят также доза, метод и частота введения. На основании клинических признаков установить этиологию болезни удается далеко не всегда; на выделение возбудителя из СМЖ нередко требуется 2-3 дня. Промедление же с началом лечения даже на 1 ч. может иметь решающее значение, поэтому лечение гнойных менингитов делят на 2 периода: первый период ургентной (старт) терапии - до выделения возбудителя; второй период - после установления этиологии.

Так как большинство (около 90%) гнойных менингитов вызывается кокками (менингококками, пневмококками, стафилококками и стрептококками), высокочувствительными к пенициллину, то лечение надо начинать с этого антибиотика. В связи с тем, что пенициллин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, его следует вводить внутримышечно по 200 000—300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. При таких дозах в СМЖ создаются терапевтические концентрации антибиотика и необходимость эндолюмбального введения отпадает. Интервалы между инъекциями не должны превышать 4 ч. Детям первых месяцев жизни пенициллин следует вводить каждые 3 ч. Лечение новорожденных, учитывая большую роль в этиологии менингитов грамотрицательной флоры, следует начинать ампициллином в сочетании с гентамицином (амикацином, нетромицином). При гнойных менингитах у детей в возрасте 1-3 мес. оптимальным стартовым антибиотиком является роцефин или сочетание хлорамфеникола с аминогликозидом. Дальнейший выбор антибиотиков определяется результатами бактериологического исследования.

При менингококковом менингите пенициллин необходимо вводить из расчета 200 000 - 300 000 Ед/кг в сутки. При позднем поступлении дозу увеличивают до 400 000—500 000 ЕД/кг в сутки. Высокоэффективен при менингококковой инфекции также левомицетина сукцинат растворимый, который назначают в суточной дозе 60-100 мг/кг (но не больше 4 г в сутки) внутримышечно каждые 6-8 ч. В первый день при очень тяжелом состоянии больного препарат можно вводить внутривенно. Новорожденным детям назначать левомицетин не рекомендуется, так как в ряде случаев при недостаточной ферментативной функции печени он накапливается в организме, что может привести к гибели больного. Однако у отдельных новорожденных детей, при избирательной чувствительности возбудителя к левомицетину, применение последнего для лечения гнойного менингита является жизненно необходимым в дозе 25—30 мг/кг.

Полусинтетические пенициллины, назначают при менингитах, обусловленных устойчивыми к пенициллину штаммами менингококка: ампициллин вводят внутримышечно в дозе 200-300 мг/кг в сутки каждые 6 ч., оксациллин и метициллин назначают из расчета 200 - 300 мг/кг в сутки внутримышечно каждые 3-4 ч. Кроме антибиотиков, для лечения среднетяжелых форм менингококкового менингита можно применять (лучше после 2 — 3 дней лечения пенициллином) пролонгированный сульфаниламид — сульфамонометоксин — из расчета 40-50 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение 2 сут.; последующие 4-5 дней препарат дают в половинной дозе, т. е. по 20-25 мг/кг однократно. Последние годы при лечении менингококкемии с менингитом нами применялся наряду с антибиотиками специфический и противоменингококковый γ-глобулин внутримышечно или эндолюмбально. Внутримышечное введение γ -глобулина способствует более быстрому выздоровлению и сокращает длительность антибиотикотерапии на 1-2 дня; субарахноидальное введение γ-глобулина в первые 2 дня болезни приводит к быстрой нормализации клинических и ликворологических показателей и сокращает сроки антибиотикотерапии до 3-5 дней.

Если менингит вызван пневмококком и к моменту получения ответа из лаборатории состояние больного улучшилось незначительно, дозу пеницилли на следует увеличить до 400 000-500 000 Ед/кг в сутки, а в отдельных случаях при позднем поступлении и особо тяжелом состоянии больного - даже до 1000000 ЕД/кг внутривенно или цефалоспорин 3 поколения, хлорамфеникол, меронем, ванкомицин. Стрептококковый менингит лечат так же, как пневмококковый.

Если менингит вызван гемофильной палочкой Пфейффера назначается цефалоспорин 3 поколения, хлорамфеникол, меронем. Подавляющее число штаммов этой палочки (95%) нечувствительно к пенициллину.

При выборе антибиотика для лечения стафилококкового менингита необходимо определить чувствительность высеянного стафилококка к антибиотикам. До получения этих данных или при невозможности их получения целесообразна комбинация из 2-3 антибиотиков в дозах, необходимых для лечения менингита (пенициллин и левомицетин, пенициллин и окса- или метициллин; оксациллин и ампициллин; ампициллин и гентамицин). Гентамицин назначается в дозе 6-8 мг/кг каждые 8 ч внутримышечно. Наиболее эффективно при лечении стафилококковых менингитов сочетание антибиотиков с биологическими препаратами: антистафилококковой плазмой, иммуноглобулинами, стафилококковым анатоксином, переливанием крови от родителей, предварительно иммунизированных стафилококковым анатоксином.

При лечении менингитов, вызванных кишечной палочкой, сальмонеллами, клебсиеллой, применяют левомицетина сукцинат растворимый, ампициллин, гентамицин. При менингитах, обусловленных синегнойной палочкой, применяют полимиксин В эндолюмбально в дозе 2-5 мг в сочетании с внутримышечным введением каждые 6 ч из расчета 2-2,5 мг/кг в сутки или карбенициллин внутривенно или внутримышечно в дозе 300-400 мг/кг каждые 4 ч и эндолюмбально в дозе 5 —10 мг на введение ребенку до года, или гентамицин внутримышечно и эндолюмбально. При отсутствии антибиотикограммы можно комбинировать карбенициллин с гентамицином. В последнее время наряду с антибиотиками применяется синегнойный бактериофаг. Кандидозные менингиты лечатся амфотерицином В, внутривенно 300-350 мг/кг в сутки в 2 приема с интервалом 10-12 ч и эндолюмбально 3-10 мг на введение. При менингитах, вызванных протеем, наиболее эффективен карбенициллин. Лечение бактериологически не подтвержденных форм гнойного менингита следует проводить интенсивно, как больных пневмококковым менингитом. При отсутствии клинического эффекта от массивных доз пенициллина в течение 3 сут. необходимо заменить его другим препаратом или добавить второй антибиотик (левомицетин, ампициллин).

Замена антибактериальных препаратов длжна проводиться не позднее 4-го дня терапии, так как отсутствие клинических и ликворологических улучшений всегда свидетельствует об усугублении патологического процесса. Повторную пункцию для решения вопроса о замене антибактериальной терапии рекомендуется проводить через 48 ч после начала лечения при продолжающемся ухудшении состояния больного.

Длительность лечения определяется клиническим течением болезни. Критерием для отмены антибиотиков являются стойкая нормализация температуры, исчезновение менингеальных симптомов, удовлетворительное общее состояние, санация СМЖ. Лечение менингококкового менингита может быть прекращено при наличии в СМЖ лимфоцитарного цитоза, не превышающего 0,1- 10⁹/л. Если при контрольной пункции получена СМЖ с цитозом более 0,1 - 10⁹/л или значительным содержанием нейтрофилов, лечение рекомендуется продолжить еще на 2-3 дня. При менингитах другой этиологии отменить антибиотики можно только при цитозе меньше 0,03-0,04 - 10⁹/л. При этом следует учитывать сроки начала болезни, преморбидное состояние ребенка, сопутствующие заболевания. Детям ослабленным, с рахитом и анемией, наличием сопутствующей пневмонии антибиотикотерапия должна проводиться до полной санации СМЖ. Курс лечения в среднем при менингококковом менингите составляет 6-8 дней, при менингитах другой этиологии - от 8 до 14 дней. Нормализация клинических и ликворологических данных у новорожденных происходит более медленно, поэтому лечение у них более продолжительно. При менингитах, вызванных протеем, синегнойной палочкой, грибами, лечение длительное. Недопустимо снижать дозу препаратов в процессе лечения, так как по мере выздоровления проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотиков уменьшается.

Наряду с антибиотиками следует проводить патогенетическую и симптоматическую терапию. Для борьбы с токсикозом необходимо вливать достаточное количество жидкости с учетом электролитного баланса. Назначают обильное питье, по показаниям парентеральное капельное введение полиионных растворов, плазмы, плазмозаменителей, 5-10% растворов глюкозы. Общее количество вводимой жидкости не должно превышать суточную потребность ребенка в воде. При этом применяется метод форсированного диуреза, т. е. одновременно проводится дегидратация диуретинами (лазикс, фуросемид, диакарб). Некоторым дезинтоксикационным свойством обладают кортикостероиды, витамины, особенно аскорбиновая кислота, назначаемая при менингитах в больших дозах. Дексаметазон назначают коротким циклом (1-2 дня) до снижения токсикоза в дозе 0,3-0,4 мг/кг в сутки. Дегидратационная терапия должна проводиться также независимо от форсированного диуреза в течение 3-4 дней и назначаться немедленно при установлении диагноза гнойного менингита, за исключением случаев, протекающих с запавшим родничком и животом.

В процессе лечения необходимо следить за электролитным балансом и КОС. Для устранения дефицита калия применяют 1% раствор калия хлорида в 5 — 20% растворе глюкозы, при гиперкалиемии — бензилпенициллина калиевую соль заменяют натриевой. Для коррекции метаболического ацидоза вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната или соответствующие растворы натрия ацетата и лактата. Расчет натрия гидрокарбоната производят по формуле: ВЕ* масса тела(кг)/2= кол-ву 4%р-ра нитрия гидрокарбоната(мл) 4% раствора натрия гидрокарбоната (в мл) (ВЕ — дефицит оснований при определении по микрометоду Аструпа). При тяжелом ацидозе только половина вычисленной дозы должна быть введена вначале, а остальная вводится после повторного исследования КОС. У больных менингококковым менингитом нередко отмечается метаболический алкалоз, поэтому корреляцию КОС следует проводить строго индивидуально, после соответствующих исследований.

Для профилактики судорог, а также снятия двигательного возбуждения применяют литические смеси (аминазин, димедрол или пипольфен, новокаин), которые вводят внутримышечно 3-4 раза. При появлении судорог назначают также хлоралгидрат в клизме (2—4%), фенобарбитал, вальпроаты. Эффективен сибазон (седуксен) внутримышечно или внутривенно (10—40мг в сутки в зависимости от возраста). Прекращение судорог нередко наступает при введении натрия оксибутирата.

Ослабленным детям, а также поздно поступившим назначают стимулирующую терапию (γ -глобулин, переливание крови). Переливания крови особенно эффективны при позднем поступлении. Не следует забывать об одновременной терапии рахита, анемии. При проявлениях аллергии назначают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен). Обязательно введение витаминов.

Лечение отека и набухания мозга проводится комплексно. Кроме этиотропной терапии, огромное значение имеют дегидратация, дезинтоксикация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами, противосудорожное лечение. Из дегидратирующих средств наиболее эффективен 15-20% маннитол из расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка. На ранних стадиях хорошее дегидратирующее действие оказывают концентрированные растворы плазмы, 20% плацентарный альбумин. Одновременно с осмотическими диуретиками применяют мочегонные средства: лазикс, диакарб и др.

В комплексной терапии отека мозга важное место занимают гормональные препараты. Эффективным средством является дексаметазон, который назначают из расчета 0,2-0,4 мг/кг в сутки, в отличие от других глюкокортикоидов не задерживает воду и соли в организме.

При гипертермии применяют различные виды охлаждения (обтирание
спиртом, клизма из холодной воды), литические смеси, жаропонижающие
средства.

ТЕРАПИЯ МОЛНИЕНОСНЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККЕМИИ

Решающая роль в лечении больных с инфекционно-токсическим шоком наряду с ранним применением антибиотиков принадлежит мерам, направленным на корригирование гемодинамических и метаболических расстройств. Этиотропная терапия начинается с внутривенного введения антибиотика (предпочтительно левомицетина сукцината растворимого). После стабилизации артериального давления переходят на внутримышечные инъекции. Начинают инфузионную терапию с введения реополиглюкина (10—20 мл/кг), который уменьшает агрегацию форменных элементов крови, способствует перемещению жидкости из тканей в сосудистое русло, уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах. Первые порции реополиглюкина рекомендуется вводить струйно. Инфузионная терапия может включать введение полиглюкина, плазмы, альбумина. Введение коллоидных растворов должно сочетаться с введением кристаллоидных растворов, 5—10% растворов глюкозы в соотношении 1:3.

Для определения количества вводимой жидкости можно исходить из расчета суточной потребности в жидкости на 1 кг массы тела ребенка в зависимости от возраста. О количестве вводимой жидкости можно также судить по показаниям центрального венозного давления. Инфузионная терапия проводится с учетом показателей состава электролитов и КОС.

Раствор натрия бикарбоната вводят из отдельной посуды в вену другой руки. Смешивать его с другими растворами недопустимо. Возможно добавление в него кортикостероидов. Для коррекции гипокалиемии назначают препараты калия. Их вводят медленно в 5% растворе глюкозы с инсулином. Через канюлю вводят кальция глюконат, 5% раствор аскорбиновой кислоты, десенсибилизирующие препараты, сердечные гликозиды, кокарбоксилазу. Дозы подбирают в зависимости от возраста ребенка. Диуретики назначают после подъема и стабилизации артериального давления.

В первые порции перфузируемой жидкости добавляются кортикостероидные препараты: преднизолон в дозе 2-3 мг/кг, гидрокортизон - 10-15 мг/кг. Их назначение обусловлено способностью стабилизировать лизосомальные мембраны, увеличивать сердечный выброс, уменьшать пре- и посткапиллярную констрикцию и тем самым улучшать микроциркуляцию.

В зависимости от степени шока количество вводимых стероидов может колебаться: гидрокортизона - от 5 до 75 мг/кг в сутки, преднизолона – 10-15 мг/кг в сутки; их дозы корригируют в зависимости от частоты пульса и уровня артериального давления. После выведения больного из шока кортикостероиды вводят каждые 4-6 ч. При повторных введениях дозу уменьшают в 2-4 раза под контролем артериального давления, затем постепенно снижают и через 2-5 дней курс заканчивают. Для поддержания электролитного равновесия вводят также дезоксикортикостерона ацетат по 0,5-2 мл 2 раза в сутки внутривенно.

Непременным условием в терапии шока должна быть постоянная оксигенация. Оксигенотерания проводится под контролем Р₀₂, Рсо₂, рН крови. При шоке II — III степени больному делают интубацию и проводят ИВЛ, в случае остановки сердечной деятельности — непрямой массаж сердца, внутрисердечное введение адреналина и кальция хлорида.