Определение предмета воздействия

На этой стадии психотерапевт определяет цель воздействия. Как указывалось выше, при лечении больных с ПТСР, вначале, это будут реальные травматические события (сцены боевых действий, катастрофы и т.д.), затем переработке подвергаются навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения, любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.

После идентификации конкретного травматического воспоминания, пациенту предлагают избрать образ, который лучше всего соответствует ему (отражает наиболее неприятную часть произошедшего события). Затем выявляются снижающие самооценку убеждения пациента по поводу травматического инцидента. Его просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют хранящейся в памяти информации о психотравме. Высказывать это негативное убеждение о себе (отрицательное самопредставление) пациент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «Я». Примеры отрицательных самопредставлений: «Я плохой человек»; «Я не заслуживаю уважения»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т.п.

Следующий шаг - определение желаемого положительного самопредставления, т.е. более уместного, конструктивного представления, которое хотел бы иметь пациент в настоящий момент, когда он вспоминает о травматической ситуации. Например: «Я хорош такой, как я есть»; «Я заслуживаю уважения»; «Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сделал лучшее, что мог»; «Я могу справиться с этим» и т.п.

Позитивное представление позднее используется для замены отрицательного представления во время пятой стадии - инсталляции. Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) пациентом травматических событий и облегчает формирование более адекватного к ним отношения. На третьей стадии положительное самопредставление оценивается по семи бальной Шкале соответствия представлений (ШСП), где 1 балл - полное несоответствие, а 7 баллов - полное соответствие истинному представлению о себе. Пациент дает оценку, опираясь не на логические построения, а исходя из интуитивного ощущения того, насколько далеко положительное самопредставление от его сегодняшнего взгляда на пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по ШСП, психотерапевт должен взвесить насколько реалистичны пожелания пациента и вместе с ним уточнить или изменить положительное самопредставление.

На следующем шаге, пациент определяет негативные эмоции, которые возникают у него при сосредоточении на картине травматического события и повторении слов, соответствующих отрицательному представлению. После того, как эти эмоции названы, психотерапевт предлагает пациенту оценить уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0 - состояние полного спокойствия, а 10 - максимальное беспокойство (наихудшее из того, что только можно представить). На этом же этапе определяется локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений сопутствующих погружению пациента в травматическое воспоминание. В дальнейшем, изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.

Десенсибилизация

Стадия сосредоточена на снижении негативных эмоций пациента при его обращении к травматическому воспоминанию до 0 или 1 балла по ШСБ. При проведении десенсибилизации пациенту предлагают вспомнить картину события. Далее, психотерапевт просит его следить глазами за движениями пальцев, одновременно удерживая образ, отражающий наиболее неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление («Я плохой человек» и т.п.) и отмечая ощущения, которые возникают в теле. Если пациент испытывает трудности с визуализацией травматического эпизода, он может просто о нем думать в ходе выполнения движений глаз. После каждой серии пациенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет. (Забудьте об этом.)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» или «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голову?». Важно, чтобы пациент сообщал об изменениях зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и физических ощущений, которые являются индикатором происходящей переработки дисфункционального материала.

В ряде случаев, сосредоточение пациента на травматическом событии в ходе повторяющихся серий движений глаз, которые чередуются с отдыхом, приводит к снижению эмоционального и физического дискомфорта, а воспоминания постепенно утрачивают прежний, болезненный характер. Психотерапевт контролирует эффекты переработки травматического материала, время от времени задавая пациенту вопрос: «На сколько баллов Шкалы беспокойства вы оцениваете свое состояние сейчас?». Необходимо добиваться снижения уровня беспокойства по ШСБ до 0-1 баллов.

Нередко, в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает абреакция (отреагирование). В случае отреагирова-ния, пациент как бы заново переживает ситуацию психотравмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции и ощущения. При ДПДГ, в отличии от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку пациент сохраняет двойную фокусировку — как на осознавании прошлого, так, и на чувстве безопасности в настоящем. Начало отреагирования предполагает увеличение количества непрерывных движений глаз до 36 и более, чтобы, по возможности, завершить его в ходе одной серии. Часто это удается, поскольку абреакция в ходе сеанса ДПДГ происходит в 4-5 раз быстрее, чем в трансе, а пациент при этом перескакивает от одного ключевого момента события к другому. После завершения отреагирования дальнейшая работа продолжается в обычном ключе.

Возможен другой вариант, когда после двух подряд серий движений глаз пациент не отмечает никаких изменений в своем эмоциональном состоянии, образах, мыслях и ощущениях. Первое, что необходимо делать в таких случаях - сменить направление движений глаз. Отсутствие новых изменений после попыток использования двух или трех различных направлений движений свидетельствует о заблокированной переработке, что требует применения дополнительных стратегий (см. ниже).

В случаях, когда при обращении к травматическому эпизоду у пациента возникают новые отрицательные идеи и представления, перед началом очередной серии ему предлагают сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанных с ними ощущениях в теле, после чего серии движений глаз следует повторять до их нейтрализации. Если пациент начинает высказывать более адаптивные суждения о пережитом, их следует закрепить в сознании, предложив сосредоточиться на позитивных мыслях во время последующих серий, а затем снова возвратиться к первоначальной цели (травматическое воспоминание, отрицательное самопредетавление, дискомфортные ощущения и эмоции).

В ходе переработки основного травматического материала, на фоне очередной серии движений глаз в сознании пациента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциативно связанные с психотравмой. Такие воспоминания являются объектом фокусировки для проведения следующей серии. Если одновременно возникает несколько воспоминаний, пациенту предлагают сосредоточиться на наиболее беспокоящем из них. Ветераны войны, страдающие ПТСР, нередко, предъявляют все новые и новые воспоминания, которые последовательно возникают у них во время каждой серии движений глаз. Для того, чтобы десенсибилизация происходила успешно, необходимо подвергать переработке весь ассоциативный материал (эпизоды боевых действий; негативные воспоминания, непосредственно не связанные с войной; отдельные звуки или ощущения в теле и т.п.), который может стать доступным осознанию при работе с конкретным, избранным в качестве цели травматическим событием.

Каждое из вновь приходящих воспоминаний поочередно становится фокусом для воздействия во время очередной серии движений глаз. Когда цепь ассоциаций истощается и ничего нового не приходит в голову, пациента просят возвратиться к первоначальной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Если при обращении к травматическому событию (цели сеанса) в ходе выполнения 2-3 серий движений глаз другие воспоминания, новые переживания и идеи не возникают, а уровень беспокойства пациента не превышает 1 балла (оптимальный вариант - 0 баллов) по ШСБ можно переходить к следующей стадии - инсталляции.

Следует отметить, что всплывшее в сознании дополнительное воспоминание иногда бывает чрезвычайно беспокоящим и дискомфортным. В таком случае оно может быть избрано новой целью для следующего сеанса ДПДГ. Однако, полномасштабная работа с новой целью должна начинаться лишь после завершения переработки предыдущего травматического воспоминания.

Инсталляция

Цель стадии - связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели травматической информацией, что ведет к повышению самооценки пациента.

Сначала следует попросить пациента оценить первоначальное положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности после проведения десенсибилизации: «Остаются ли уместными слова (повторить положительное самопредставление) или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое положительное высказывание?» На этом этапе пациенты, нередко, уточняют или полностью изменяют значимое для них представление. Далее, пациенту предлагают подумать о первоначальном травматическом событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 - полностью не соответствуют, до 7 -полностью соответствуют (истинны)?» После этого пациенту следует удерживать вместе картину события (думать о нем) и положительное представление. Психотерапевт проводит ему серию движений глаз и спрашивает: «А теперь, насколько истинными, в баллах от 1 до 7, кажутся вам эти слова, если вы думаете о травматическом событии». Цель психотерапевта состоит в проведении такого количества серий движений глаз, которое необходимо для усиления положительного самопредставления до 7 баллов. Когда это удается - серии движений повторяют до тех пор, пока соответствие представления и чувство его пригодности не достигнут максимума, а затем переходят к стадии сканирования тела.

Нередко, из-за неполной переработки других воспоминаний и негативных убеждений, ассоциативно связанных с избранным в качестве цели травматическим событием, уровень соответствия положительного представления не превышает 4—5 баллов. С учетом временных рамок сеанса, роботу с дополнительными воспомййаячями переносят на другую сессию, а процедуру ДПДГ ведут к завершению, минуя стадию сканирования.

Сканирование тела

Стадия сосредоточена на устранении возможного остаточного напряжения или дискомфортных ощущений в теле.

Когда положительное представление достигает на стадии инсталляции 7 баллов по ШСП (или 6 баллов, если это экологично для конкретного пациента), начинают сканирование. Ему предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Пациенту следует сообщать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое-либо напряжение, зажатость или другие необычные ощущения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. При возникновении комфортных ощущений выполняют дополнительную серию для усиления позитивных чувств. В случаях, когда пациент сообщает о неприятных ощущениях или мышечном напряжении, их перерабатывают с помощью очередных серий движений глаз, пока дискомфорт не снизится. Иногда, телесное напряжение, вскрытое при сканировании тела, может проявить новую цепь негативных ассоциаций, для переработки которых потребуется время.

Завершение

Стадия направлена на возвращение пациента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала. Если в конце психотерапевтического сеанса пациент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту следует применить гипноз или управляемую визуализацию (техника «Безопасное место» и т.п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.

Если травматический материал переработан не полностью, велика вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом пациент может испытывать тревогу различной степени, о чем следует его предупредить. Целесообразно предложить пациенту запомнить (записать) беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации, которые возникают между сеансами. Впоследствии, они могут стать новыми целями воздействия ДПДГ-терапии.

Переоценка

Переоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь возвращает пациента к ранее переработанным целям и оценивает его реакцию Для определения того, сохраняются ли эффекты лечения. Новый дисфункциональный материал можно подвергнуть переработке только после того, как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее.