Изменение состава мочевого осадка; протеинурия; гематурия;лейкоцитурия; их виды, патогенез; диагностическое значение

Широко используемый лабораторный метод, который применяется для первичной диагностики различных заболеваний мочеполовой системы. Симптомы, указывающие на необходимость проведения исследования:

· Боль внизу живота, в пояснице;

· Рези и болезненное мочеиспускание;

· Задержка или частый диурез;

· Внешнее изменение мочи (мутная, красная, темная, резкий неприятный запах);

· Симптомы воспалительного процесса (жар, озноб, выраженная слабость, недомогание).

Показатели ОАМ и их клиническое значение:

1. Цвет – желтый или его оттенки, что зависит от продуктов питания, приема лекарственных средств. Красный – гематурия (при опухолях, травмах, продвижении камней), темный – при механической желтухе;

2. Прозрачность – должна быть полностью прозрачной. Мутность особенно характерна для гломерулонефрита, осложненного пиелонефрита;

3. Реакция (рН) – от кислой (4,9) до слабощелочной (7,5). Колебания в ту или иную сторону указывают на дисбаланс кислотно-основного равновесия, что может быть связано не только с выделительной системой, но и с патологией легких, крови;

4. Плотность (удельный вес) – от 1010 до 1025. Снижение говорит о падении концентрационной способности клубочков, увеличение – при воспалении, в том числе системном или аутоиммунном, почечной и сердечной недостаточности;

5. Белок – не более 0,033 г/л, иначе – протеинурия, возникающая при воспалении на любом мочеполовом уровне (нефрит, цистит, уретрит, простатит), а также в случае большинства заболеваний почек и тяжелых патологических состояний (сердечная и легочная недостаточность);

6. Глюкоза – до 0,8 ммоль/л. Рост наблюдается при эндокринопатии, особенно при сахарном диабете;

7. Кетоновые тела – свидетельствуют о сахарном диабете, тяжелых инфекциях и интоксикации, голодании;

8. Билирубин – появляется при печеночной патологии (гепатит, цирроз), желтухе, гемолитической анемии, отравлении ядами, вызывающими гемолиз;

9. Уробилиноген – в норме отсутствует, аналогичен билирубину;

10. Гемоглобин – определяется при массивном разрушении эритроцитов в сосудистом русле (гемолитическое малокровие).

Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней

белка. Учитывая большие колебания уровня протеинурии в различное время суток, принято

оценивать выраженность протеинурии по суточной потере белка с мочой. У практически здорового

человека содержание белка в суточном количестве мочи не превышает 150 мг (физиологическая

протеинурия). Патологическая протеинурия бывает почечного и непочечного происхождения.

Почечная, или ренальная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных

признаков заболеваний почек и может быть вызвана поражением клубочков и/или канальцев

нефрона. Непочечная протеинурия может быть преренальной и постренальной.

Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих

почках. Ее происхождение обусловлено заболеваниями или патологическими состояниями, которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови (гемоглобин при выраженном

гемолизе, миоглобин при синдроме размозжения и др.) или к появлению патологических белков

(белок Бенс-Джонса и другие парапротеины при миеломной болезни).

Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей или кровотечением.

Анализ качественного состава белков мочи позволяет достаточно однозначно определить патогенез развития протеинурии.

Клубочек нефрона обладает способностью фильтрации, проявляя при этом

избирательность в отношении размера и заряда фильтруемых частиц. Молекулы с радиусом

менее 2,5нм свободно проходят через этот фильтр. При радиусе молекулы более 4нм фильтрация становится ограниченной. Под избирательностью к заряду частиц понимают свойство

клубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряженными из-за наличия анионных участков на

базальной мембране, на подоцитах, на эндотелии и на мезангиуме. Так, прохождение альбумина,

имеющего при физиологических значениях рН отрицательный заряд и радиус молекулы 3,6 нм,

затруднено главным образом из-за его отрицательного заряда, а не из-за размера. В норме суточная потеря альбумина с мочой не превышает 30 мг.

Основная масса профильтровавшихся в канальцы белков (примерно 98%)

реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Способность проксимального канальца

реабсорбировать индивидуальные белки различна, даже если у них одинаковые размеры и

заряды. Основные низкомолекулярные белки, присутствующие в нормальной моче - это β2-

микроглобулин, α1-микроглобулин и ретинолсвязывающий белок.

Кроме белков, фильтрующихся в клубочке, в моче содержатся белки, образующиеся в

мочевом тракте. Они составляют до 50% всех белков мочи при физиологической протеинурии.

Основным представителем таких белков является белок Тамма-Хорсфалля (или уромукоид) -

крупный гликопротеид, секретируемый клетками восходящей петли Генле.

Существует 2 основных механизма развития почечной протеинурии:

• увеличение фильтрации белков при повреждении гломерулярного фильтра (гломерулярная протеинурия) или

• снижение реабсорбции профильтровавшихся белков клетками почечных канальцев

(тубулярная протеинурия).

При сочетании этих двух механизмов развивается смешанный тип протеинурии.

Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой в количестве от 30 до 300 мг в сутки)

развивается при нарушении функции плазматических мембран высокодифференцированных

клеток клубочка из-за изменения структуры аннулярных фосфолипидов и заряда базальной

мембраны, что приводит к уменьшению отрицательного заряда на гломерулярном фильтре.

Обнаружение микроальбуминурии - это тест на раннее обнаружение развивающейся нефропатии любого генеза.

При различных заболеваниях клубочков степень снижения их барьерных свойств по

отношению к частицам разного размера различна. В связи с этим гломерулярная протеинурия

может быть двух типов - селективная и неселективная.

При селективной гломерулярной протеинурии через гломерулярный барьер проходит

альбумин и трансферрин, размеры которых 4 нм, но не более крупные иммуноглобулины IgG

(радиус которых 5,5 нм).

При неселективной гломерулярной протеинурии в моче содержатся уже не только

альбумин, трансферрин, но и иммуноглобулины G. Именно степень уменьшения селективности (или избирательности) клубочковой фильтрации при протеинурии служит показателем степени

повреждения клубочкового фильтра и, следовательно, имеет важное диагностическое и

прогностическое значение.

• Альбумин, трансферрин, иммуноглобулины G являются маркерами

гломерулярного типа протеинурии,

• обнаружение в моче только альбумина и трансферрина свидетельствует о

селективной гломерулярной протеинурии,

• наличие в моче альбумина, трансферрина и иммуноглобулинов G свидетельствует о более тяжелой неселективной гломерулярной протеинурии.

Дисфункция проксимальных канальцев нарушает реабсорбцию профильтровавшихся белков, развивается тубулярная протеинурия. В этих случаях в моче появляются белки, в норме

проникающие через интактный клубочковый фильтр, но не реабсорбирующиеся в проксимальных канальцах. Альбумин при таких тубулоинтерстициальных заболеваниях обнаруживается в

значительно меньшей концентрации относительно других небольших белков, чем при заболеваниях, связанных с потерей селективности клубочкового барьера по отношению к размеру

или заряду фильтруемых частиц.

Маркерами тубулярной протеинурии могут служить:

• α1-микроглобулин,

• β2-микроглобулин,

• ретинолсвязывающий белок.

Отдельно следует отметить необходимость определения наряду с альбумином,

трансферрином и иммуноглобулинами G, а-микроглобулином, β2-микроглобулином α2-

макроглобулина для дифференцировки типа протеинурии.

• α2-макроглобулин (молекулярная масса 720 кДа) не может пройти через почечный фильтр ни при какой гломерулярной патологии.

• его присутствие в моче обязательно указывает на постренальную протеинурию.

Гематурия – наличие эритроцитов в моче, а именно более 3 эритроцитов в поле зрения под большим увеличением при микроскопии осадка мочи. Моча может быть красной, кровянистой, цвета колы (макрогематурия с окислением крови, которая осталась в мочевом пузыре) или видимо неизмененной (микрогематурия).

Лейкоцитурия — выявление лейкоцитов в анализе мочи. В норме в разовой порции мочи количество лейкоцитов в поле зрения у мужчин 0-2, у женщин до 5. По типу обнаруженных лейкоцитов выделяют разные типы уроцитограмм: нейтрофильный — инфекция: пиелонефрит, туберкулёз