Система обязательного медицинского страхования (ОМС).

Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, представляющая собой систему государственных мер защиты граждан от рисков, связанных со здоровьем и трудо­способностью.

Обязательное медицинское страхование - ОМС.

ОМС является составной частью государственной системы социального страхования. Оно призвано обеспечить всем гражданам РФ равные права в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счёт страховых средств ОМС в объёмах и на условиях, определяемых соответствующими государственными программами ОМС. Это означает, что всем гражданам РФ, независимо от их возраста, социального положения, места проживания и уровня доходов - гарантированы равные возможности получения определённого уровня квалифицированной медицинской помощи при возникновении в ней потребности.

Когда в начале 90-х годов прошлого века, после развала СССР стало ясно, что бюджет­ная модель здравоохранения в России себя изжила, государство, изучив международный опыт, остановилось на том, что только через введения в стране медицинского страхования можно сохранить существующую систему здравоохранения и обеспечить население квалифицированной медицинской помощью. Найденная модель страховой медицины дол­жна была решить эти проблемы. Для чего, прежде всего, была создана правовая база включившая в себя следующие правовые акты:

• Конституция РФ (1993г.); _Т-

• Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993г.);

• Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.);

• Закон РФ «О страховании» (1992г.);

• Постановление Правительства РФ (1998г.) № 1096 «об утверждении Программы Государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» и др.

Законы сформулировали основные принципы охраны здоровья граждан, цели и задачи введения медицинского страхования, определили его виды - обязательное (ОМС) и доб­ровольное (ДМС).

Основные положения ОМС определены в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.) Закон определил конечную цель введения медицинского стра­хования - сохранение и укрепление здоровья народа, гарантируя предоставление квали­фицированной медицинской помощи в рамках ОМС бесплатной, всеобщей и доступной

Участники (субъекты) ОМС

- гражданин;

- страхователь;

- страховщик;

- медицинское учреждение;

- фонды ОМС.

 

1. Гражданин – застрахованный.

К этой категории относятся граждане РФ, зарегистрированные на территории РФ лица без гражданства и постоянно проживающие в РФ иностранные граждане.

Они имеют право на:

• обязательное и добровольное медицинское страхование;

• выбор медицинской страховой организации (при ОМС - не свободный);

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;

• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе и за предела­ми постоянного места проживания;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора и др.

 

2. Страхователь- это субъект, уплачивающий страховые взносы на обеспечение граждан медицинским страхованием.

Для работающего населения страхователями являются:

• предприятие;

• организация;                    

• учреждения;

• лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятель ностью;

• Лица свободных творческих профессий (художники, музыканты, писатели и т.д.).

Для неработающего населения (пенсионеры, инвалиды, дети до 18-и лет, учащиеся и безработные) страхователем являются:

• органы государственного управления и местные органы исполнительной власти.
Страхователь имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования (ОМС и ДМС);

• выбор страховой организации (но не при ОМС);

• осуществление контроля выполнения условий договора мед. страхования и т.д. Страхователь обязан:

* заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией (СМО);

* вносить страховые взносы в установленном законом порядке;

* предоставлять СМО информацию о показателях здоровья контингента, подлежаще­го страхованию и т.п.

 

3. Страховщик- это страховая медицинская организация (компания) с любой СМО формой собственности, имеющая лицензию на право заниматься мед. страхованием. СМО являются юридическими лицами и не входят в систему здравоохранения. Страховщик имеет право:

* свободно выбирать медучреждения для оказания медпомощи и услуг по договорам медицинского страхования;

* устанавливать размер взносов по ДМС;

* принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги и т.п.

Страховщик обязан:

* осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

* заключать договоры с медучреждениями на оказание медпомощи, застрахованным по ОМС;

* с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

* защищать интересы застрахованных и т.п.

 

4. Медицинские учреждения – это ЛПУ, научно-исследовательские или медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, оказывающие медпомощь как индиви­дуально, так и коллективно, любой из (форм собственности, имеющие лицензию и аккредитацию в установленном порядке.

Медицинские учреждения имеют право:

* оказывать меду слуги в соответствии с лицензией по ОМС;

* оказывать услуги по ДМС без ущерба для ОМС;

* проводить собственную хозяйственную политику;

* разрабатывать по согласованию со страховой мед. организацией СМО тарифы на соб­ственные медуслуги и т.п.

 

5. Фонды обязательного медицинского страхования ФОМС - являются самостоятельными государственными

финансово- кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Функции ФОМС:

* контроль сбора страховых взносов по ОМС;

* накапливание страховых средств, полученных по ОМС;

* обеспечение финансирования государственной системы ОМС и др.