Список Вопросов к Итоговому занятию по теме:

Список Вопросов к Итоговому занятию по теме:

 «Хирургия повреждений»

Определение понятия «рана». Классификацию ран. Характеристику видов ран. Особенности огнестрельных ран.

Рана – механическое повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности их покровов либо слизистой оболочки. Именно нарушение целостности покровных тканей (кожи, слизистой) отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Основными классическими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние.

 КЛАССИФИКАЦИЯ РАН:

 Существует целый ряд классификаций ран в зависимости от вида рассматриваемого признака. 

По происхождению раны делят на преднамеренные (операционные) и случайные. Преднамеренные (операционные) – «чистые». Случайные (травматические) – инфицированные.

По характеру повреждения: Резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные, смешанные.

Резанные раны (vulnus incisum) - возникают в результате воздействия острого предмета на поверхность кожи (нож, бритва, осколки стекла, металла и т. д).

Колотые раны (vulnus punctum) – возникают в результате глубокого проникновения острого длинного тонкого инструмента (шило, штык, нож, спица, заточка и. т. д.).

Рубленные раны (vulnus caesum) – возникают в результате воздействия острого предмета (топор, шашка, сабля) с большей силой перпендикулярно или под углом к тканям.

Ушибленные раны (vulnus contusum) – возникают при воздействии тупого жесткого предмета с широкой повреждающей поверхностью на ткани в областях, где имеется твердая опора в виде костей.

Раздавленные, размозженные раны (vulnus conqvassatum) – образуются при воздействии тупого предмета с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры (кости, другие предметы).

Рваные раны ( vulnus laceratum) - возникают при воздействии предмета под углом к поверхности кожи, когда сила ранящего предмета превышает допустимую прочность тканей.

Укушенные раны (vulnus morsum) – возникают в следствие укуса животными и человека.

Отравленные раны (vulnus venenatum) - возникают при укусах ядовитых змей и насекомых или попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение).

Огнестрельные раны (vulnus sclopetarium) – возникают при попадании снарядов огнестрельного оружия (пуль, осколков, стреловидных элементов) и т. д.

Смешанная рана (vulnus mixtum). Для смешанных ран характерно сочетание признаков разных ран: колото-резаная рана, рвано-ушибленная и. т. д.

По характеру раневого канала. Сквозные раны, слепые раны, касательные.

По количеству ран. Одиночные и Множественные.

По отношению к полостям организма. Непроникающие проникающие.

По сложности. Простые и сложные раны.

По области повреждения. Головы, туловища, шеи, конечностей.

По протяженности различают изолированные и сочетанные раны. 

По наличию микрофлоры. Асептические, бактериально-загрязненные раны, инфицированные.

Осложнения ран. Ранние осложнения: шок, кровотечение, кровопотеря. Поздние осложнения: нагноение, вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция.

Особенности огнестрельных ран. Обширность повреждения, сложная форма раневого канала, зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза), высокая степень инфицированности, наличие инородных тел в ране.

Зоны огнестрельной раны. Раневой канал, первичного травматического некроза, молекулярного сотрясения тканей.

 

Стадия (4-5 сутки)

Ø Преобладание парасимпатической системы

Ø Выделение минералокортикоидов, соматотропного гормона, альдостерона, ацетилхолина

Ø Нормализация белкового обмена

Ø Купирование явлений воспаления и интоксикации

ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН.

Ø 1 фаза - фаза воспаления (1 - 5 день)

Ø 2 фаза - фаза регенерации (6 - 14 день)

Ø 3 фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня)

 ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ

Период сосудистых изменений

Ø Спазм сосудов, переходящий в парез

Ø Стойкая вазодилятация

Ø Повышение проницаемости сосудистой стенки

Ø Замедление кровотока

Ø Сгущение крови, адгезия и агрегация тромбоцитов, тромбирование капилляров и венул

Ø Снижение перфузии ткани, ухудшение оксигенации тканей в ране

Ø Развитие ацидоза.

Ø Нарушение углеводного и белкового обмена

Ø Распад белков

Ø Освобождение ионов К и Н

Ø Повышение осмотического давления, задержка воды (гидратация).

Ø Эксудация плазмы и лимфы

Ø Выход и миграции к области раны лейкоцитов

Отёк тканей и лейкоцитарная инфильтрация, формирование лейкоцитарного вала

Период очищения раны от некротических тканей(до 5-6 суток)

Ø Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы; осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежинеспособные ткани.

Ø Макрофаги выделяют протеолитические ферменты, фагоцитируют некротические ткани, продукты бактериального распада.

ФАЗА РЕГЕНЕРАЦИИ (6-14 ДЕНЬ)

Ø Коллагенизация раны

-уменьшение в ране нейтрофилов

-миграция фибробластов

-синтез фибробластами компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон

Ø Рост кровеносных и лимфатических сосудов

Ø Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы; осуществляют внеклеточный протеолиз,

Ø Характерно снижение кислотности, увеличение ионов Са, уменьшение К. Исчезают воспалительные явления.

ФАЗА ОБРАЗОВАНИЯ И РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА (ОТ 14 СУТОК ДО 5-6 МЕСЯЦЕВ)

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Ø Первичным натяжением

Ø Вторичным натяжением

Ø Под струпом

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Условия для заживления раны первичным натяжением:

Ø Отсутствие развития инфекции в ране

Ø Плотное соприкосновение краев раны

Ø Отсутствие инородных тел, гематом, некротических тканей в ране

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Условия для заживления вторичным натяжением:

Ø Развитие инфекции в ране

Ø Отсутствие соприкосновения краев раны

Ø Наличие в ране гематом, инородных тел, некротических тканей

ОБРАЗОВАНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

Ø Рост сосудов, образование капиллярных петель

Ø Миграция форменных элементов, образование фибробластов

Ø Образование соединительной ткани

Местные симптомы:

1. боль;

2. кровотечение;

3. зияние;

4. нарушение функции органов или частей тела. 

Боль. Боль является одной из основных жалоб, предъявляемых пострадавшими. Причиной появления болевого синдрома являются прямое повреждение нервных окончаний и сдавление их вследствие развивающегося отека.

Кровотечение. Степень кровотечения зависит от локализации раны, характера и количества поврежденных сосудов, состояние системной и местной гемодинамики, состояние свертывающей системы крови, характера ранящего снаряда. При ранениях участков с хорошим кровоснабжением (лицо, голова, шея, кисти, промежность) кровотечение более выраженное. Повреждение крупных магистральных сосудов вызывают массивные артериальные или венозные кровотечения.

Зияние. Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи при их пересечении. Степень расхождения краев раны определяется глубиной, величиной раны, расположением ее по отношению к лангеревским линиям. Раны, располагающиеся поперек эластичных волокон кожи, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им. 

Нарушение функции. В зависимости от области повреждения могут нарушаться функции органов ли частей тела. При повреждении конечности из-за болевого синдрома могут нарушаться движения в них. В случае повреждения нервных стволов выявляются нарушения чувствительности и движений в дистальных отделах.

Общие симптомы. Нельзя воспринимать рану как локальное повреждение. Любое механическое повреждение сопровождается общей ответной реакцией организма, которая заключается в учащении пульса, дыхания, изменении артериального давления, возникновении спазма периферических сосудов, проявляющегося бледностью кожных покровов.

Диагностическая программа должна включать:

1. установление формы и характера раны;

2. диагностику осложнений;

3. выявление признаков инфекционного воспаления в ране;

4. определение фазы раневого процесса.

Туалет раны

Туалет раны является обязательным элементом хирургической обработки при случайных повреждениях, а также выполняется при любой перевязке. Туалет раны включает следующие мероприятия - снятие ранее наложенной повязки, обработку кожи вокруг раны, удаление попавшего на кожные покровы раневого экссудата, остатков коллодия или клеола, отслоившегося эпидермиса. Непосредственно из раны удаляется экссудат, сгустки крови, свободно лежащие некротизированные ткани, инородные тела.

(Здесь можете рассказать(написать), из пракнавыка по МЕДУХОД у

Последовательность действий:

1. Надеть резиновые перчатки.

2. Снять пинцетом старую салфетку с раны с помощью 3% раствором перекиси водорода

3. Провести осмотр раны.

4. Обработать кожу вокруг раны раствором йодоната салфетками на пинцете.

5. Просушить рану сухой салфеткой.

6. Наложить пинцетом стерильную салфетку, смоченную раствором антисептика.

7. Сбросить пинцет в лоток с грязным инструментом.

8. Закрепить салфетку мягкой бинтовой повязкой.

9. Отработанный и перевязочный материал поместить в емкости с дезинфицирующим раствором.

Способы дренирования ран.

ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ ВИДА ДРЕНИРОВАНИЯ:

1. пассивное дренирование

2. активное дренирование

3. проточно-промывное дренирование

Пассивное дренирование. При пассивном дренировании в качестве дренажей используются резиновые полоски, силиконовые и полихлорвиниловые трубки. Дренаж подводят к самой нижней точке полости и через рану или отдельный разрез выводят наружу. Если используют трубку, то на боковых поверхностях делают несколько отверстий. Наружный конец оставляют в повязке (резиновые полоски) или опускают во флакон с антисептиком, можно применять специальные герметичные полиэтиленовые пакеты. Принимающие емкости следует располагать ниже уровня тела. Дренажи, введенные в полости, следует фиксировать кожными швами, такая мера позволяет избежать миграции дренажа как наружу, так и внутрь. Для эффективного функционирования дренажей необходимо следить за ними. Просвет трубки может перекрыться некротическими тканями, соответственно прекратится отток экссудата.

Активное дренирование. Активное дренирование подразумевает приложение внешней силы, обеспечивающей отток раневого отделяемого. Функционирование дренажей этого вида основано на создании разницы давления в ране и снаружи. В настоящее время применяется много моделей активных дренажей, но принцип их работы один и тот же. На наружном конце дренажа создается отрицательное давление, благодаря отсасывающему эффекту из раны удаляется экссудат. Активное дренирование применяется, если дренируется герметичная полость (зашитая рана, полость абсцесса, грудная полость, полость суставов).

Проточно-промывное дренирование. При лечении гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний полостей возникает необходимость удаления из раны не только экссудата, но продуктов распада тканей. Пассивные и вакуумные дренажи для этой цели могут оказаться неэффективными, так как не могут обеспечить удаление густого гноя, некротизированных тканей. В таких случаях применяются проточно-промывные дренажи. Дренирование осуществляется следующим образом. В рану или полость вводят дренажные трубки также как при пассивном или активном дренировании. Дополнительно, обычно с противоположной стороны от места выхода дренажных трубок, вводят трубку меньшего диаметра. Через неё постоянно осуществляется введение (капельно или струйно) антисептических растворов, которые вытекают через дренажные трубки. Антисептик постоянно промывает полость, при этом из неё удаляется экссудат, распавшиеся, некротизированные ткани. Необходимо следить, чтобы не происходило задержка раствора. Для этого учитывают количество вводимой и оттекающей жидкости. Оно не должно отличаться.

Местное лечение

  Фаза воспаления. В этой фазе лечебные мероприятия должны быть направлены на:

1. борьбу с микрофлорой в ране;

2. удаление из раны некротических тканей и экссудата, являющихся питательной средой для микроорганизмов;

3. уменьшение воспалительной реакции. 

Для этого применяют известные методы механической. физической, химической, биологической и смешанной антисептик в используется электро- и фонофорез. 

Фаза регенерации. Основными задачами лечения в этой фазе являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов. Необходимость применения дренирования и гипертонических растворов отпадает. Используют препараты на мазевой основе, препятствующие травматизации грануляционной ткани и вновь образующегося эпителия, и содержащие антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.) и стимулирующие вещества (5 % и 10 % метилурациловая мазь, «Солкосерил», «Актовегин», масло облепихи). 

 Из физиотерапевтических процедур применяется УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле. 

 Фаза образования и реорганизации рубца.  

Основной задачей лечения в этой фазе являются ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. Применяют индифферентные и стимулирующие мази. Из физиотерапевтических процедур УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле. Хорошие результаты дает использование гипербарической оксигенации. Её можно применять во всех фазах раневого процесса. 

Общее лечение

 Обязательным компонентом лечения гнойных ран являются:

1. Антибактериальная терапия. 

2. Дезинтоксикация. 

3. Иммунокорригирующая терапия. 

4. Симптоматическая терапия. 

 

Абсолютные признаки вывиха:

 Симптом «пружинящей фиксации» или «пружинистого сопротивления», при котором попытка совершить какое-либо пассивное движение встречает эластическое, пружинящее сопротивление и конечность принимает первоначальное положение.

 Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, пальпируется не на своем обычном месте или совсем не определяется

 

По полноте перелома:

1.Полные.

2. Неполные: а) т.н. «трещины» б) поднадкостничные и по типу "зеленой ветки" у детей.

 По локализации:

1. Диафизарные – наиболее часто встречающиеся в клинической практике. В диагнозе обычно указывают более точное.

2. Метафизарные (околосуставные) – могут сопровождаться внедрением отломков друг в друга (вколоченный перелом),что часто маскирует клиническую картину.

3. Эпифизарные (чаще внутрисуставные). Очень часто нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, разрушается хрящ, что ведет к развитию осложнений, наиболее частым из которых является посттравматическая контрактура (ограничение движений в суставе.

По линии перелома:

1. Поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости.

2. Продольные – линия перелома идет вдоль оси кости.

3. Косые – линия перелома направлена под углом к оси кости.

4. Винтообразные или спиральные – возникают от скручивания отломков кости по ее оси.

5. Оскольчатые – с образованием нескольких костных фрагментов.

6. Отрывные – в результате резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно.

По смещению отломков:

1. Без смещения.

2. Со смещением

а) по длине: с укорочением (чаще) или удлинением (реже) конечности;

б) по ширине;

в) под углом;

г) по оси (ротационное смещение).

Причины смещения отломков – действие травмирующей силы в момент травмы, действие мышц, прикрепляющихся к костным отломкам, действие внешних сил после травмы (отсутствие иммобилизации при транспортировке).

По сложности:

1. Простые (изолированные) – не сопровождаются другими повреждениями.

2. Комбинированные (перелом + немеханическое повреждение – ожог, отморожение).

3. Сочетанные (травма опорно-двигательного аппарата + повреждение органов других систем – головной мозг, органы брюшной полости).

4. Множественные - переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата (например: плеча, таза и пальцев стопы).

Следует знать и помнить, что «простых» переломов костей не

бывает, так как любой перелом сопровождается повреждением мягких

тканей в зоне его расположения и окружен гематомой.

Осложненные:

1. Кровотечение.

2. Травматический шок.

3. Повреждения нервов.

4. Повреждения внутренних органов.

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ:

Косвенные признаки:

 1. Боль.

 2. Припухлость, гематома.

 3. Деформация.

 4. Нарушение функции.

 5. Изменение длины конечности (укорочение, удлинение).

Достоверные (абсолютные) признаки:

 1. Ненормальная (патологическая) подвижность.

 2. Крепитация (костный хруст).

 3. Наличие костных отломков в ране (при открытом переломе).

 

Абсолютные признаки вывиха:

 Симптом «пружинящей фиксации» или «пружинистого сопротивления», при котором попытка совершить какое-либо пассивное движение встречает эластическое, пружинящее сопротивление и конечность принимает первоначальное положение.

 Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, пальпируется не на своем обычном месте или совсем не определяется

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ:

Косвенные признаки:

 1. Боль.

 2. Припухлость, гематома.

 3. Деформация.

 4. Нарушение функции.

 5. Изменение длины конечности (укорочение, удлинение).

Достоверные (абсолютные) признаки:

 1. Ненормальная (патологическая) подвижность.

 2. Крепитация (костный хруст).

 3. Наличие костных отломков в ране (при открытом переломе).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВЫВИХЕ

Как и при переломе, главная задача первой помощи - обездвижить поврежденный сустав не меняя его положения. И ни в коем случае не пытаться вправить вывих самостоятельно!

Следует дать пострадавшему анальгин или другое обезболивающее и приложить холод к суставу. Дождаться скорой. Если нет возможности вызвать скорую - необходимо сделать шину и повязку также как и при переломе и отвезти пострадавшего в травмпункт.

При вывихе бедра прибинтуйте поврежденную конечность к здоровой не меняя ее положения. Транспортировать пострадавшего необходимо в положении лежа на жесткой поверхности.

 

Термические ожоги

 Нагревание кожи и возникновение термических ожогов может

обусловлена тремя видами передачи тепла:

1. конвекцией - воздействие горячего пара или газа;

2. проведением - прямой контакт с нагретым предметом или горячей жидкостью;

3. радиацией - воздействие теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ

I степень. Повреждается эпидермис. Характерно появление гиперемии, отека, жгучей боли.

II степень. Повреждается эпителий, с сохранением сосочкового слоя. Происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри наполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимися пластами эпидермиса остается базальный слой.  

III а степень. Повреждается эпидермис и поверхностные слои дермы, с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Возникает частичный некроз кожи (верхушка сосочкового слоя). Может наблюдаться омертвение поверхностных слоев дермы. 

III б степень. Кожа повреждается на всю глубину. Развивается некроз эпидермиса, дермы с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами, а иногда и подкожной клетчатки. Образуется некротический струп. 

IY степень. Повреждается не только кожа, но и глублежащие ткани- мышцы, сухожилия, кости, суставы. Возникают некрозы этих структур. В практической работе принято ожоги делить на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят I, II и III a степени. Ожоги III б

и IY степени считаются глубокими.

ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ ОЖОГА

Клинические симптомы, используемые для определения глубины ожога делятся на три вида:

 признаки омертвения; 

 признаки нарушения кровообращения; 

 состояние болевой чувствительности. 

Признаки омертвения. Во время осмотра ориентируются на клинические признаки характерные для различных степеней ожога (гиперемия, отек, наличие пузырей и омертвевших тканей). При ожогах I-II степени участков некроза нет. Образование струпа свидетельствует о наличии ожогов IIIа, IIIб и IV степени.

Признаки нарушения кровообращения. В зависимости от степени нарушения кровообращения ожог делят на три зоны:

 зону гиперемии;

 зону стаза;

 зону полного отсутствия кровообращения. 

Состояние болевой чувствительности. Болевую чувствительность можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая ожоговую поверхность спиртом. При ожогах I и II степени поврежденные участки резко болезненны. В случае ожога IIIа степени болевая чувствительность значительно снижена. При глубоких ожогах IIIб и IV степени болевая чувствительность исчезает. 

Метод термометрии основан на разнице температура на участках с разной глубиной повреждения. В местах глубоких ожогов (IIIб, IV степени) температура кожи на 1,5-2,5С ниже чем на участках поверхности ожогов (I, II, IIIа степени). 

Методы прижизненного окрашивания. Красители могут наноситься на ожоговую поверхность или внутривенно. По окрашиванию определяют глубину повреждения. Широкого распространения эти методы не получили. Одной из причин является то, что изменение окраски препятствует дальнейшему наблюдению за поверхностью ожога. 

Метод флюоресценции. Больной принимает окситетрациклин. Через час зону ожога облучают кварцевой лампой. Участки с поверхностными ожогами светятся желтым цветом. В зоне глубоких повреждений свечение отсутствует. 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Наиболее простым является метод A. Wallace. «правило девяток». Метод основан на выделении анатомических областей, площадь которых в процентах равна числу кратному 9. Согласно этой схеме поверхность головы и шеи составляет 9 %, передняя и задняя поверхность туловища - по 18 %, каждая верхняя конечность - по 9 %, каждая нижняя конечность - по 18 %, промежность и половые органы - 1 %.

Близким, по сути, является метод И. И. Глумова или «правило ладони». Площадь ладони приблизительно составляет 1 % поверхности тела.

Более точно поверхность ожога можно определить по методу Б. Н.Постникова (1949). Ожоговая поверхность покрывается стерильными целлофановыми листами и обводится контур ожога. Затем целлофановый лист кладут на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь ожоговой поверхности в квадратных сантиметрах.

 

Общее лечение.

Основными элементами общего лечения являются:

1. борьба с болью и лечение ожогового шока;

2. борьба с интоксикацией;

3. профилактика и лечение инфекционных осложнений. 

Лечение проводится с учетом периода ожоговой болезни. 

  Лечение ожогового шока

 Лечение ожогового шока сходно с лечением травматического, но имеет и некоторые особенности. При поступлении больного вводятся обезболивающие (наркотические и ненаркотические анальгетики), седативные препараты, антигистаминные средства. Больному создают покой, согревают лучистым теплом или грелками, проводят ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Задачи иммобилизации

Уменьшить боль в поврежденной области.

Уменьшить отек в поврежденной области.

Профилактика распространения воспалительного процесса (при воспалительных заболеваниях конечностей).

Профилактика дальнейшего смещения отломков при переломах.

Профилактика возникновения вторичного шока.

Профилактика повреждений мягких тканей и внутренних органов (повреждения головного и спинного мозга при переломах черепа и позвоночника; повреждения мочевого пузыря, уретры, прямой кишки при переломах таза).

Профилактика превращения закрытого перелома в открытый.

Профилактика ранения сосудов и нервов острыми концами отломков.

Создать возможность для транспортировки пострадавшего.

Список Вопросов к Итоговому занятию по теме:

 «Хирургия повреждений»