Обследование произносительной стороны речи.

Дизартрия.

Дизартрия относится к числу наиболее сложных речевых нарушений. Термин: дис - расстройство, артрон - сочленение, "переворачивающаяся" речь, неплавная - (в...); невнятная - нарушен переход от одного звука к другому. Дизартрия как особая форма речевой патологии, выделяется в рамках клинико - педагогической классификации и относится к категории нарушений фонационного оформления речи.

В клинико-педагогической классификации выделяются формы речевых расстройств в зависимости от этиологии (причин) и патогенеза (от систематики нарушений). Этио-патогенетический подход: дизартрия относится к органическим нарушениям речи - более сложное, неврологические симптомы.

Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи., обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата.

1. - органические нарушения;

2. - нарушения иннервации именно речевого аппарата (более широкое понятие чем артикуляционного аппарата, дыхание)

Основные проявления дизартрии - нарушения артикуляции звуков;

- нарушение голосообразования и, как следствие, нарушение качества голоса;

- нарушения темпа, ритма и интонации речи.

Все три вида нарушений могут проявляться в различной степени в зависимости от формы дизартрии.

Существует несколько классификаций дизартрии, но в независимости от классификации, различная тяжесть проявлений зависит

· от локализации нарушений в центральной или переферической нервной системе ("очаг" место поражения);

· от времени наступления дефекта;

· от времени заболевания

· от тяжести или распространенности нарушений (точечные дефекты приводят к локальным нарушениям; большие по площади нарушения - речь вообще может не появиться:

1. если дефект наступит у ребенка в доречевом периоде - обширный характер

2. если после сформирование речи - школьный период - внешняя оформительная сторона, фонетическая речь не формируется).)

Дизартрия - группа нарушений:

Нарушения артикуляции и фрнации состовляют первичный дефект при дизартрии, с точки зрения специальной психологии, базовы - базальный дефект - медико-биологического периода, возникает в раннем возрасте, под его воздействием у ребенка возникают вторичные проявления - соотношения первичного дефекта и заявляющего от него вторичного образуют особую структуру речи недоразвития при дизартрии. Ранняя резидуальная стадия - начальное выздоровление; поздняя резидуальная стадия - первопричина уже ликвидирована. Дизартрия очень неоднородна по двигательным, психическим и речевым нарушениям, это связано с тем что дизартрия, как правило, наблюдается у детей имеющих различные проявления моторной дисфункции. Дизартрия часто наблюдается у детей с ДЦП, в случаях ДЦП дизартрия наблюдается в диапазоне от 65 до 85 процентов, то есть большинство детей. В этих случаях подход иной, если преобладает значительные двигательные нарушения, то дети выделяются в отдельную категорию; есть значительное число детей у которых дизартрия не сопровождается двигательными расстройствами, но отличается нарушение тонкой моторики.

с точки зрения психического развития это так же неоднородная группа - дети с дизартрией могут иметь задержку психического развития, иметь умственное отставание, различные формы олигофрении, в этих случаях прогноз коррекции менее благоприятный "у ребенка должна быть мотивация, усидчивость, работоспособность".

С точки зрения речевого недоразвития дети с дизартрией представляют собой разнородную группу, от недоразвития только фонетической стороны речи, до резко выраженного недоразвития речи - ОНР.

Причины дизартрии: Общей, основной причиной являются органы поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном и ранней периоде. Во внутриутробном периоде могут быть нарушения в области моторики артикуляционного аппарата, обусловленные острыми или хроническими инфекциями матери, токсикозом беременности, они создают условия для возникновения родовой травмы, поэтому часто отмечаются асфиксия (кислородная недостаточность), гипоксия (менее выраженная кислородная недостаточность); слабая родовая деятельность - так как плод не проявляет активности, нет совместной деятельности матери и ребенка.

Частая причина дизартрии - несовместимость по резус фактору (гемолеиическая желтуха, двигательная речевая моторика, ДЦП).

Реже дизартрия возникает под воздействием нейроинфекции нервной системы в первые годы жизни. В это время мозговые клетки очень незрелые, любая инфекция приводит к нарушению (грипп, энцефалит).

Классификация Д. основывается на двух принципах:

1. Тип классификации базируется на выделении различной локализации поражения мозга.

2. Тип основывается на выделении ведущего синдрома при Д.

 

Формы дизартрии.

1. Более старая классификация

 

 

1. Наиболее тяжелой по проявлениям является бульбарная (бульбус – ядро, луковица). При этой форме имеется нарушения или воспалительный процесс в области продолговатого мозга в подкорковых узлах («старый мозг») он имеет форму луковицы. Нарушаются ядра черепно-мозговых нервов, для нормальной работы артикуляционного аппарата, мимики, актов жевания и глотания необходима работа 12 пар черепно-мозговых нервов – они имеют сложную структуру:

- языкоглоточный

- блуждающий

- подъязычный

Чаще всего нарушается языкоглоточный, подъязычный, лицевой нервы в области ядер. В результате у ребенка наблюдается паралич (полное отсутствие двигательных возможностей) или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого неба (небо перекрывает проход в нос). При бульбарной форме наблюдаются выраженные крайне тяжелые нарушения речи: невнятная крайне не четкая замедленная речь, специфические нарушения голоса – слабый, назальный или назализованный; характерным признаком является нарушение глотания мягкой и твердой пищи – дисфония – нарушение жевания и глотания это ранний признак недоразвития общей моторики – не сосут, как проходило вскармливание?; слюнотечение, вялость. Нарушается произношение звонких звуков, ребенок не овладевает сложными звуками – аффрикаты.

Амимия или гипомимия – нарушение мимических мышц – лицо маскообразное (не открывает один глаз)

Может вообще отсутствовать речь.

Чаще сталкиваются с избирательными нарушениями – одна или две пары ядер нарушены: языко-глотательного нерва и пару мягкого неба – речь может быть с назальным оттенком, маленький язычок отвисает, или ассиметрично отклонен.

Избирательные формы бульбарной Д. часто наблюдаются у детей перенесших заболевания в после речевой период в 5 – 6 лет, у взрослых при афазиях, инсульт, черепно-мозговые травмы.

Для детей тяжела – перекрывает развитие, для взрослых проще – речь сохранна. Тяжелая для коррекции, прогноз небольшой: парез лицевого нерва, перекос в одну сторону – в зависимости от возраста.

2. Следующая форма более распространенная – подкорковая дизартрия – возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерные признаки: нарушение мышечного тонуса (от гипо до гипер), наличие гиперкинез (движение – насильственное, произвольное движение не контролируемое ребенком).

При дизартрии гиперкинез наблюдается в артикуляционной и мимической мускулатуре. Гиперкинез обычно проявляется в состоянии покоя и в речи: при попытке к речи гиперкинез усиливается; навязчивые сосательные движения языка и губ – стволовые нарушения (значительная тяжесть – свол мозга).

Коррекция в контакте с медицинской помощью, неврологов, лекарств снимающих тонус – но только адресно, там где надо; при нарушении подкорки интеллект более сохранен, пишут хорошо.

3. Мозжечковая дизартрия – в N обеспечивает равновесие, движение «старый мозг». Характеризуется рубленной, скандированной речью; диспросодия – нарушение просодической стороны речи; речь звучит очень напряженно, иногда имеются непроизвольные выкрики; основная причина нарушение координации в работе отдельных мышц речевого аппарата – дискоординация. В чистом виде наблюдается редко, чаще в сочетании с другими формами дизартрии.

4. Наиболее распространенная форма   Псевдобульбарная дизартрия – по проявлениям похожа на бульварную, но механизмы различны – разрушаются проводящие пути, а ядра нет – неврологическая основа более благоприятна – проводящие пути могут быть скомпенсированы; различная локализация; она является следствием перенесенного во внутриутробном периоде, во время родов или в раннем детстве органического поражения в результате энцефалита, менингита, родовых травм, различных инфекций.

Наблюдаются поражения проводящих путей от коры головного мозга к ядрам, чаще всего языко-глотательного, блуждающего и подъязычного нервов. По клиническим проявлениям псевдобульбарный парез близок к бульбарному, но возможности коррекции звуко-произносительной стороны речи значительно выше.

У ребенка выявляются так называемые – рефлексы орального автоматизма. Речевая мускулатура – в кору головного мозга не поступают импульсы от ядер, кора не может управлять; в норме у детей после 3 – 4 месяцев рефлексы должны пройти: ладонно-подбородочный,хоботковый

В N они выявляются, а потом затормаживаются и исчезают

1) молоточком раздражают ладонь – вздрагивает нижняя челюсть (у больного ребенка они не исчезают – недостаточный контроль коры)

2) при раздражении подбородка губы вытягиваются в хоботок – сосать.

Наличие этих двух рефлексов означают псевдобульбарную дизартрию.

Участки коры речевой зоны получают мало информации – у детей нарушены кинестетические ощущения (пространство).

Есть большие возможности для компенсации – за счет активизации боковых, сохранных участков мозга, детский мозг пластичен.

В результате пареза у детей нарушена общая и речевая моторика – плохо сосет, захлебывается, поперхивается, молоко выходит через нос (мягкое небо не работает); соливация – слюнотечение (при губном парезе, нарушается глотание); нарушена мускулатура лица – амимичное или гипомимичное лицо.

Следующие симптомы:

парез мышц языка, уменьшение амплитуды движения языка, затруднен подъем языка кверху; быстрая истощаемость; нарушение произношения звуков, особенно сложных; наиболее сильно страдает речь при:

a) анартрия – значительная неподвижность артикуляционного аппарата – самая тяжелая степень при анартрии наблюдается полная бездеятельность речевого аппарата, язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, лицо маскообразно, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно полуоткрыт, резко затруднены жевание и глотание, характерно обильное слюнотечение – соливация, может отсутствовать голос; речь практически не развивается; появляются отдельные нечленораздельные звуки; иногда наблюдается ритмико-слоговая активность – назальными гласными может заменять слоги, звуки; речь воспринимает, нарушена реализация звуков.

Дети с анартрией при хорошем умственном развитии могут обучаться в спец школах для детей с нарушениями речи; лучше компенсируются дети с не внутриутробной патологией, а с перенесенными заболеваниями; - тяжелая степень.

в) средняя степень дизартрии – ограниченность движений органов артикуляции, гипомимия; ограниченность движений языка, трудностей удержания в определенной позе, трудности переключения от одного движения к другому, замедленность движений; страдает произношение сложных по произношению звуков – шипящие, аффрикаты; нарушение звонких звуков, часто нарушены мягкие звуки; недостатки произношения влияют на фонематическое развитие, дети допускают много ошибок при обследовании фонематического восприятия; плохо различают глухие и звонкие звуки; появляется большое количество ошибок при овладении грамотой, письмом грубого характера: замены чрезвычайно многообразны; нарушение звуко-слоговой структуры слова; уподобление слогов; Нарушена коммуникативная функция речи – информационный обмен; позднее начало фразовой речи (до 4 – 5 лет); эти дети способны обучатся в специальной школе для детей с тяжелыми нарушениями 5-го вида; успех коррекции зависит от уровня их компенсаторных возможностей, от условий речевой среды, от организованности и систематичности коррекции.

с) Легкая степень дизартрии – проявляется в незначительном нарушении артикуляционной моторики, обычно не сопровождается выраженными нарушениями моторной сферы, нет четко выраженных неврологических нарущений; трудности в артикуляционном аппарате заключаются в недостаточно точных его движений языка, губ, расстройство жевания и глотания проявляются в редких поперхиваниях, произношение нарушено из-за недостаточно четкой артикуляции моторики, речь несколько замедленна, смазанность при произношении звуков, страдает произношение сложных по артикуляции звуков и слов со сложной звуко-слоговой структурой; недостатки произношение оказывают негативное влияние на фонематическое развитие – дети плохо различают глухие и звонкие звуки, шипящие и свистящие, аффрикаты т, ц, ч; обычно при легкой степени не наблюдается отставание в лексико-грамматическом строе речи; Дети с легкой дизартрией имеющие нормальных слух, хорошее умственное развитие могут обучаться в общеобразовательной школе и посещать логопедический кабинет при школе.

5. Корковая дизартрия – была впервые описана в конце 19 века французским невропатологом Пьером Мари. Характерно нарушение сложных сторон артикуляции и недостаточное функционирование всего речедвигательного анализатора (речеслуховой + речедвигательный) центральная часть анализатора. В этих случаях имеется повреждение или недоразвитие в области коры доминантного по речи полушария (левого), имеется поражение коры «островка» и третьей лобной извилины – в этой области происходит анализ двигательных импульсов, поступающих в кору от органов артикуляции (прием и переработка информации). Нарушается контроль коры за двигательными импульсами, участки коры формируются во внутриутробном периоде и сразу после рождения.

Апраксия – расстройство формирования целевых произносительных движений «бездействие» плохо ориентируются; все движения доступны, но «смысл» произвольность нарушены

.Оральная апраксия – затрудненно выполнение целенаправленных артикуляционных движений (2-3 движения подряд не выполняет, помогает зеркало, медленное выполнение, путает последовательность) влияет на развитие речи; дети плохо переключаются от одного звука к другому (па-то-ка ка-то-па) влияет на свободный речевой поток, нарушена структура; затруднена динамика переключений от одной артикуляционной позиции к другой; сочетания согласных звуков при убыстренном темпе возникают запинки, напоминающие заикание. В основе корковой дизартрии лежит премоторная апраксия.

Иногда по внешним проявлениям речь напоминает речь детей с дислалией (нет органических нарушений просто много звуков нарушено); различаются по степени коррекции (плохо автоматизируют, в слогах усваиваются, а в прямой речи нет, так как нарушена высшая регуляция – кора) необходимо знание анамнеза; у взрослых перенесших афазию, а у детей на фоне недоразвития на поздней стадии эмбрионального развития, длительные заболевания (дисбактериоз) – медленно формируются ассоциативные слои нервных клеток; долго остаются на стадии нейропластов. Коррекционная работа успешна.

Синкинезии – (син - содружество движения) содружестенные движения – возбуждают слишком большой участок коры – лишние движения

 

Основные нарушения при различных формах дизартрии.

 

Форма Д. и ведущий синдром	Характер нарушения мышечного тонуса	Наличие непроизвольных движений и синкинезий	Особенности артикуляционной моторики
1. спастико-паретическая Д.	Спастичность, редкая гипотония	Оральная синкинезия, возможно сохранение орального автоматизма	Ограничение объема артикуляционных движений языка и губ, трудности удержания артикуляционной позы (кинестетическая апраксия), трудности переключения от одной артикуляционной позы к другой (кинетическая апраксия)
2. Спастико-ригидная; спастический парез; тонические нарушения	Ригидность – максимально резкое повышение мышечного тонуса в речевой и скелетной мускулатуре усиливающаяся под влиянием внешних раздражителей	Синкинезия стволового уровня, насильственные сосательные и облизывающие движения	Объем артикуляционных движений ограничен; включение в движение с удлиненным периодом; в начале движения резкое повышение тонуса, язык напряжен, отодвинут назад в глубь ротовой полости; мимика бедная, лицо маскообразное
3.Гиперкинстическая- гиперкинез	Дистония меняющая тонус; реже гипотония; зависимость тонуса от внешних влияний, эмоционального состояния, произвольных движений	Гиперкинезы языка, лица, шеи (плечевой пояс)	Объем артикуляционных движений может быть достаточным, особые трудности в удержании артикуляционной позы (кинестетическая апраксия); трудности переключения (кинетическая апраксия)
4. Атаксическая – артаксия – расстройство координации и согласованности движений.	гипотония	«тремор языка» (синдром бьющегося сердца – влияет на качество речи	Дисметрия (несоразмерность) артикуляционных движений, наблюдается увеличение амплитуды, утрированность движений, трудности удержания артикуляционной позы (кинестетическая апраксия гипомимия)

 

Основные речевые нарушения

 

Нарушения звукопроизношения	Нарушения голоса	Нарушения просодики
Разборчивость речи снижена; смазанность звуков всех; особенно страдает произношение переднеязычных звуков; нарушение дифференциации глухих и звонких, твердых и мягких; палатализация или смягчение (небо – палату)	Голос слабый; истощаемый, глуховатый; возможна назализация	Нарушены голосовые модуляции, голос монотонный, темп - замедленный
Разборчивость речи значительно снижена, звуки не имеют четкого фонематического оформления, нарушена дифференциация губных, призубных; твердых мягких; звонких-глухих звуков	Голос тихий, сдавленный напряженный	Модуляций голоса почти нет, темп чуть убыстренный
Разборчивость снижена, характерно отсутствие постоянных нарушений; характерны непостоянные замены и смешения	Голос напряженный прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, возможна назальность.	Мелодико-интонационная сторона речи нарушена, голос монотонный, немодулированный, утрачен эмоциональный оттенок
Разборчивость снижена; нарушены переднеязычковые и взрывные звуки	Голос истощающийся, затухающий к концу фразы, с назальным оттенком	Интонации практически отсутствуют, речь скандированная, темп замедленный

 

                                                                                                         

Принцип обследования.

1. Системный подход. – учитывается при этом неврологическая симптоматика нарушения, структура ключевого дефекта, выделяется ведущее расстройство, определяются сохранные механизмы речи, определяется соотношение речевой и не речевой симптоматики в структуре дефекта (тип учебного учреждения)

2. Комплексное обследование – для коррекционного обучение необходимы согласованные действия логопеда, невропатолога, врача ЛФК, психолога; логопед должен ознакомится с результатами медицинского обследования, и логопедического заключение обсудить с невропатологом;

3. Обследование проводится в рамках ведущей деятельности – дошкольник – игровая, школьник – учебная деятельность;

4. Динамичность наблюдений и изучение ребенка – позволят отслеживать динамику речевого развития ребенка в процессе коррекционного обучения.

 

В процессе обследования используются методы:

1. Изучение медицинской и биографической документации.

2. Экспериментальное обследование ребенка.

3. Наблюдение за ребенком – в обычной ситуации (в игре, в среде) и специально организованная ситуация.

Схема:

Дата обследования; возраст ребёнка; паспортные данные; сведения о родителях; откуда поступил или кем направлен; анамнестические данные -перинатальный период рождения – от какой по счёту беременности, как протекала беременность; натальный период – как протекали роды (в срок или нет), патологии родовой деятельности, использование средств родовспоможения; постнатальный период – когда ребёнок начал держать голову (в норме 2 месяца), переворачиваться (в норме 4 месяца), сидеть (в норме к 6-ти месяцам), стоять с помощью опоры (в норме 7-8 месяцев), ходить (в норме к 1-му году). Отмечаются особенности раннего речевого развития: гуление (в норме к 3 месяцам), лепет (в норме к 5-ти месяцам), первые слова (в норме 1-му году), первая фраза, (простая в норме к 2-м годам), речь фразовая (в норме к 3-м годам). Отмечаем темп речевого развития: замедленный; с выраженной задержкой, нормальный. Кратко – условия воспитания – социальная среда (д/с, дом). Особенности речевой среды – есть ли контакт с заикающимися людьми, с глухими и с людьми с другими патологиями; наличие в семье билингвизма (двуязычие). Какие меры принимались для устранения патологии речи: проводилось ли специальное лечение, посещение логопеда в детской поликлинике, пребывание в специальных санаториях, специальных детских садах – продолжительность и результативность лечения и обучения.

- со слов родителей – отношение членов семьи к речевому дефекту (безразличное, постоянное внимание к дефекту (исправляют), проявление завышенных требований;

- перенесённые заболевания (частые отиты, аденоиды);

- сопутствующие заболевания (расторможенность, взрывчатость);

- данные электроэнцефалограммы ЭЭГ, снижение порогов судорожной готовности – пики, острые волны – кора головного мозга работает в режиме гипертензии, повышенное ВЧД; субклиническое проявление состояния мозга при нагрузке (ЭЭГ), но это не эпилептический синдром; эти особенности осложняют дефект дизартрии;

- особенности слуха (минимальное снижение необходимо отметить); аденоиды, отиты, временное снижение слуха – аудиограмма 15-20 Дцб, западение на высокие звуки (шипящие, свистящие) – может повлиять на развитие фонематического слуха;

- особенности зрения (близорукость, косоглазие, атрофия зрительного нерва, слепота);

- особенности эмоционально-волевой сферы (активность-пассивность, работает с удовольствием – из-под подчинения логопеда, конфликтность ребёнка, неадекватное поведение, особенности контакта – не вступает (умственно отсталый), формальный (не проявляет активности, но выполняет просьбы, не заинтересован), избирательный (с помощью мамы, другого ребёнка);

- психические особенности (легко и быстро устанавливает контакт);

- особенности моторики, ведущая рука, ограниченность моторики, трудности или недостатки мелкой моторики (не шнурует ботики, не застёгивает пуговицы), гиперкинез пальцев рук, тремор, нарушение координации движений (походка);

- понимание обращённой речи, понимание слов, обозначающих предметы, действия, признаки (не понимает обращённую речь, пониженный слух, сенсорная алалия или афазия – левая височная область коры недоразвита; понимание актуальной речи (выполняет простые речевые инструкции в знакомой ситуации, т.е. на бытовом уровне); выполняет сложные речевые инструкции в полном объёме (например, возьми машинку положи на стол, а книжку положи на полку);

-исследование пассивного словаря путём специальных действий – покажи, возьми, отдай – не называет предметы, а только выполняет действия;

- характеристика экспрессивной (собственной) речи – может быть на разных уровнях развития:

    I уровень (низкий) речевого развития

-полное отсутствие звуковых и словесных средств общения;

-произносит отдельные звукокомплексы, звукоподражание, звуки;

-произносит несколько лепетных и общеупотребительных слов;

-использование различных паралингвистических средств общения (жест, мимика, указательные жесты, «заменители речи»);

-выразительная, в целях общения, мимика.

    II уровень

-пользуется простой фразой;

-использует аграмматичную, структурно нарушенную фразу;

-активный словарь состоит из существительных (предмет);

-редко употребляет глаголы, прилагательные, предлоги;

-слоговая структура слов нарушена;

-синтаксическая конструкция фразы бедная, примитивная.

    III уровень

-пользуется развёрнутой фразой;

-выявляются ошибки в падежных окончаниях;

-смешение временных и видовых форм глагола;

-ошибки согласования и управления.

    IV уровень (норма)

-пользуется развёрнутой фразой;

-лексико-грамматический строй речи достаточно сформирован.

    Отмечаются индивидуальные особенности речи:

-эхолалия - повторяет часть инструкции (низкий интеллектуальный уровень, сенсорные нарушения);

-прямая – сразу повторяет;

-отставленная - повторяет через некоторое время.

    Проводится обследование особенностей слоговой структуры слов:

-замены звуков, слогов;

-пропуски звуков, слогов;

-персеверации (застревание на одном слоге, не может переключиться от одного звука к другому);

-перестановки (дерево-деверо) – алалия.

 

Ошибки