Тема 4: «органические расстройства. Психические

МЧС РОССИИ

Учебная группа
Ф.И.О. Студента
Дата проверки
Ф.И.О. Преподавателя	К.м.н. Зотиков А.Г.

ТЕМА 4: «ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ПСИХИЧЕСКИЕ

НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ»

Психические нарушения при черепно-мозговой травме

§1. Классификация органических расстройств и психической патологии травматического генеза, виды черепно-мозговых травм (ЧМТ). Классификация черепно-мозговых травм.

§2. Психопатологическая характеристика начального и острого периодов травматической болезни. Непсихотические синдромы острого периода травматической болезни.

§3. Травматические психозы острого периода. Психические нарушения позднего и отдаленного периодов. Непсихотические психические расстройства (астенический и психопатоподобный синдромы).

§4. Психозы отдаленного периода (сумеречные состояния сознания, аффективные психозы, маниакальный синдром, депрессии, травматический галлюциноз, дефектно-органические состояния – психоорганический и корсаковский синдромы, пароксизмальные судорожные расстройства, травматическая деменция).

§5. Лечение, социально-трудовая реадаптация больных и медико-социальная (в т.ч. психологическая) экспертиза.

ВВЕДЕНИЕ

 

Количество больных с острой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) увеличи­вается ежегодно в среднем на 2 %. Они составляют от 39 до 49 % лиц, получивших травмы и под­лежащих госпитализации (Л. Г. Ерохина и соавт., 1981; В. В. Боль-шагин, П. М. Карпов, 1982).

Увеличение количества транспортных средств, нарастание скоростей передвижения сопровождается возникновением более тяжелых травматических повреждений. Среди инвалидов по поводу нервно-психических заболева­ний лица с последствиями черепно-мозговых повреждений составляют 20—24 % (О. Г. Виленский; И. А. Головань; И. А. Поляков, 1989). Большое количество тяжелых травм лю­ди получают в состоянии алкогольного опьянения, которое затрудняет диагностику.

Отмечаются нарушения гемо- и ликвородинамики, нейрорефлекторных механизмов, регулирующих обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

УЧЕБНЫЙ ВОПРОС № 1

§1. Классификация органических расстройств и психической патологии травматического генеза, виды черепно-мозговых травм (ЧМТ).

В предлагаемой ниже классификации учтены требования МКБ - 10.

Классификация психической типологии травматического генеза

I. Непсихотические психические нарушения, возникающие вследствие черепно-мозговой травмы:

1. Посткоммоционный синдром (F07.2.):

а) астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, астено-абулический синдромы;

б) травматическая церебрастения;

в) травмати­ческая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями (синдром аф­фективной неустойчивости, психопатоподобный синдром);

г) органичес­кий психосиндром без психотических нарушений.

II. П сихические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F06).

1. Острое преходящее психотическое состояние — делириозный синдром, сумеречное состояние сознания.

2. Подострое преходящее психотическое состояние — органический галлюциноз (F06.0).

3. Другое (более 6 мес.) преходящее психотическое состояние —галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, ма­ниакально - параноидный, кататоно-параноидный синдромы.

4. Неуточненное по длительности преходящее психотическое состоя­ние.

5. Хронические психотические состояния — галлюцинаторно-параноидное, др.

УЧЕБНЫЙ ВОПРОС № 2

§2. Психопатологическая характеристика начального и острого периодов травматической болезни.

 

Основным расстройством в начальный период закрытой черепно-мозговой травмы является выключение сознания различной глубины и длительности — от легкой оглушенности (обнубиляции) до полной утраты сознания в рамках коматозных состояний. Травматическая кома характеризуется полным выключением сознания, угасанием рефлекторных реакций, обездвиженностью. Зрачки расширены или узкие, сни­жаются артериальное давление и мышечный тонус, нарушается дыхание и сердечная деятельность. Выход из коматозного состояния постепенный. Вначале нормализуются дыхательные функции, появляются самостоятельные двигательные реакции, больные меняют положение в посте­ли, начинают открывать глаза. Временами может наблюдаться двигательное возбуждение с некоординированными движениями. Постепенно больные начинают реагировать на обращенные к ним вопросы поворотом головы, глаз, восстанавливается их речь.

Выраженность и динамика синдрома оглушенности позволяют оценить степень тяжести травмы

 

Непсихотические синдромы острого периода травматической болезни.

 

 В острый период травматической болезни наиболее часто обнаруживают астенический синдром. Психическое состояние больных характеризуется истощаемостью, снижением психической продуктивности, чувством усталости, слуховой и зрительной гиперестезией. В некоторых случаях астеническая симптоматика сочетается с капризностью, слезливостью, обилием соматических жалоб. Больные жалуются на усиление головной боли, головокружения. У них отмечаются гипергидроз, тахикардия, гиперемия лица. Некоторые из обследованных нами больных, ответив па 2—3 вопроса, засыпали.

 В острый период черепно-мозговой травмы нередко появляются эмоциональные нарушения: благодушно-беспечный фон настроения, склонность к плоским шуткам, недооценка тяжести своего состояния, быстрая речь при отсутствии живой мимики и продуктивной деятельности. Психическое состояние больных сопровождается пассивностью, моторной вялостью, ослаблением побуждений, снижением интереса к своему состоянию и проводимому лечению. Состояние больных внешне напоминает оглушенность.

Часто наблюдается ретроградная амнезия, которая может быть полной или частичной; со временем она подвергается редукции. В ряде случаев отмечается фиксационная амнезия. Трудности запоминания текущих событий отчасти обусловлены астеническим состоянием, и по мере того как явления астении сглаживаются, происходит улучшение запоминания. Степень выраженности и характер мнестических расстройств— важный признак тяжести и характера травмы.

 

Ушибы мозга

 

Основным признаком ушиба мозга является головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба, надбровных дуг и затылка, иррадиирующая в глазные яблоки, усиливающаяся при дви­жении головой, натуживании, перкуссии свода черепа, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, вегетативными нарушениями, гипертермией. При поражении верхне-лобных отделов коры большого мозга наблюдается апатический синдром с нарушением внимания и памяти; при расстройстве базально-лобных — эйфория, дурашливость, мория; нижне-теменных и теменно-затылочных — амнезия, амнестиче-ская афазия, алексия, аграфия, акалькулия, нарушения восприятия, схемы тела, величины и формы предметов, перспективы; височных — сенсорная афазия, нарушения обоняния и вкуса, эпилептиформные припадки; области центральных извилин — параличи, парезы, и генерализованные припадки, расстройства чувствительности, сумеречное состояние сознания; затылочных областей — слепота, нару­шение узнавания предметов, их формы, величины, расположения, цвета, зрительные галлюцинации; верхних поверхностей обоих полушарий — сумеречное состояние, тяжелое слабоумие; при поражении мозжечка — нарушения равновесия, координации движений, нистагм, скандированная речь. При преимущественном поражении левого полушария у больных преобладают речевые расстройства.

 

 Осложнением ушибов мозга являются внутричерепные кровотечения. Наиболее часто бывают субарахноидальные кровотечения, которые наступают вследствие разрыва мелких сосудов, преимущественно вен, мягкой оболочки мозга. Продолжительность «светлого» промежутка между травмой и появлением симптомов субарахноидалыюго кровоизлияния зависит от степени повреждения стенок сосуда и длительности пребывания больного на постельном режиме.

 

 Эпидуральные гематомы часто сочетаются с переломами теменной и височной костей. Вначале при остром эпидуральном кровотечении развивается сопор или оглушенность, сочетающаяся с коллапсом. Через несколько часов наступает улучшение — сознание проясняется, обще­мозговые симптомы стихают, но остается вялость, сонливость. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, реакция его на свет отсутствует. Больной лежит на стороне, противоположной гематоме, жалуется на локальную головную боль. Через несколько часов, иногда дней состояние резко ухудшается: вялость и сонливость переходят в оглушенность и сопор, ухудшаются дыхание, глотание, появляются монопарезы и параличи на стороне, противоположной гематоме, повышается температура тела. Явления компрессионного синдрома наступают вследствие накопления излившейся крови из поврежденной средней оболочечной артерии или ее ветвей.

 

 При субдуральных кровотечениях появляются широкие пластинчатые гематомы, покрывающие переднюю или заднюю поверхность полушария, иногда широко растекающиеся по всей поверхности полушарий. Пластинчатые гематомы отличаются от эпидуральных гематом более медленным течением процесса и длительным «светлым промежутком», (разностью психопатологических нарушений, когда периоды психомоторного возбуждения сменяются заторможенностью, вялостью. Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния возникают после травмы внезапно, развиваются по типу инсульта мозга.

 

 Резкое ухудшение состояния больного между 1-м и 9-м днями после травмы может свидетельствовать о жировых эмболиях. Признаками жировой эмболии являются желтоватые очажки на глазном дне, кожные петехии в подключичной области, в области затылка, реже — живота, нахождение жира в цереброспинальной жидкости, уменьшение содержания гемоглобина. Жировая эмболия чаше встречается при переломах нижней части бедра, большеберцовой кости.

 

 

§3. Травматические психозы острого периода. Психические нарушения позднего и отдаленного периодов.

Травматические психозы острого периода чаще развиваются после тяжелых черепно-мозговых травм при наличии дополнительных экзогенных вредностей. Существует определенная зависимость между длительностью нарушения сознания после травмы и картиной психоза: кома или сопор продолжительностью более 3 сут чаще сменяются корсаковским синдромом, кома длительностью до 1 сут — сумеречным состоянием сознания.

 

 Среди психотических синдромов чаще всего наблюдается делириозный, который обычно возникает на фоне оглушенности в период выхода больного из комы или сопора. Беспорядочные, хаотические движения у больного сменяются более целенаправленными, напоминающими хва­тательные, ловящие и перебирающие, отмечаются симптом пробуждения (при громких, повторных окликах удается привлечь внимание больного, получить от него несколько односложных ответов), зрительные галлюцинации и иллюзии. Больной дезориентирован, испытывает страх или гнев. Суточные колебания нарушений сознания не характерны. Длительность делирия—1—3 дня и более. Возможны рецидивы психоза после короткого (несколько дней) «светлого промежутка». Воспоминания о делириозном состоянии неполные. Травматический делирий возникает в 3—4 раза чаще у лиц, злоупотребляющих.

 

Сумеречные состояния сознания: у больных нарушается ориентировка в окружающем, возникают психомоторное возбуждение, страх, отрывочные обманы восприятия, с приступами двигательного возбуждения, ступорозным состоянием, двигательными автоматизмами, пуэрильно-псевдодементным поведением. Они протекают на фоне выраженной посттравматической астении, возникают в вечерние часы и заканчиваются сном.

 

  Онейроидные состояния проявляются сценоподобными галлюцинаторными переживаниями фантастических событий, двигательной затор­моженностью, застывшей восторженной мимикой. Отмечаются временами патетические высказывания, возбуждение в пределах постели. Аментивныe состояния обычно возпикают на фоне оглушенности — появляются нарушение ориентировки в окружающем и собственной личности, бессвязность мышления, нецеленаправленное двигательное возбуждение. Возможны особые состояния сознания с обильными психосенсорными расстройствами.

 

 При тяжелых черепно-мозговых травмах после длительной комы развивается корсаковский синдром: отмечаются благодушно-эйфоричный фон настроения, отсутствие критики своего состояния. В псевдореминисценциях фигурируют события бытового характера и события, связанные с профессиональной деятельностью. По мере восстановления сознания и упорядочения поведения у больных обнаруживают расстройства запоминания, ретро- и антероградную амнезию, амнестическую дезориентировку в месте, времени и окружающих лицах.Часто амнестические явления на протяжении 1—1,5 мес сглаживаются, критика восстанавливается. У некоторых больных в этот период наблюдаются колебания настроения, отрывочные идеи отношения. В некоторых случаях на фоне благодушно-эйфорического настроения преобладают яркие конфабуляции при невыраженных явлениях фиксационной и антероградной амнезии.

 

 

 

§4. Психозы отдаленного периода (сумеречные состояния сознания, аффективные психозы, маниакальный синдром, депрессии, травматический галлюциноз, дефектно-органические состояния – психоорганический и корсаковский синдромы, пароксизмальные судорожные расстройства, травматическая деменция).

 

 После начального и острого периодов травматической болезни при благоприятном ее исходе наступает период выздоровления. Четвертая стадия развития травматической болезни—период отдаленных последствий. В одних случаях на переднем плане стоит патологически усиленная аффективная взрывчатость, в других — эйфоричность, в третьих — аспонтанность и адинамичность.

Частота, стойкость и выраженность психических нарушений за­висят от пола, возраста, соматического состояния больных, тяжести травмы. В отдаленный период психические нарушения нередко ведут к снижению или утрате трудоспособности— инвалидность наступает в 12—40% случаев.

 

 Психические нарушения в отдаленный период травматической болезни наблюдаются не только после тяжелых, но и после легких черепно-мозговых травм. Поэтому обоснованно предупреждение, что к легким травмам не должно быть «легкого отношения».

В отдаленный период, наряду с непсихотическими нарушениями, наблюдаются пароксизмальные расстройства, острые и затяжные травматические психозы, эндоформные психозы, травматиче­ское слабоумие.

УЧЕБНЫЙ ВОПРОС № 3

§5. Лечение, социально-трудовая реадаптация больных и медико-социальная (в т.ч. психологическая) экспертиза.

 

Лечение больных травматической болезнью головного мозга должно быть комплексным, патогенетическим, направленным на нормализацию гемо- и ликвородинамнки, ликвидацию отека и набухания мозга.

В начальный период травмы терапия является неотложной, направ­ленной на сохранение жизни больного. В начальный и острый периоды необходимо соблюдать постельный режим. При сотрясении головного мозга постельный режим обычно назначают на 8—10 дней и в дальней­шем освобождают больного от работы на 2—4 нед. При ушибе голов­ного мозга постельный режим следует соблюдать не менее 3 нед, при тяжелых ушибах — до 2 мес и более.

На 8—10-й день заболевания назначают рассасывающую терапию, массаж, ЛФК. В дальнейшем к рассасывающей терапии присоединяют внутривенные вливания натрия йодида (10 мл 10 % раствора; на курс—10—15 инъ­екций), внутрь назначают сайодин или 3 % раствор калия йодида на молоке, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Рекомендуют церебролизин, анаболические стероиды, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело, ФиБС).

В отдаленный период черепно-мозговой травмы выбор психотроп­ных препаратов определяется психопатологическим синдромом. Больным с отдален­ными последствиями травмы, в клинической картине которых преобла­дают вегетативно-сосудистые и ликвородинамические нарушения на фоне выраженной астении, рекомендуют лазеропунктуру. При «травматической эпилепсии» — противосудорожные препараты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

При черепно-мозговых ранениях в острый период на первый план выступают локальные неврологические симптомы, эпилептиформные при­падки, в психическом состоянии—астеноабулический синдром, иногда с малым количеством жалоб, несмотря на тяжелое состояние. Психозы проявляются чаще в форме сумеречных состояний сознания, корсаковского синдрома, эйфорического состояния. Осложнениями нередко являются менингит, энцефалит, абсцесс мозга.

В отдаленный период, наряду с непсихотическими нарушениями, наблюдаются пароксизмальные расстройства, острые и затяжные травматические психозы, эндоформные психозы, травматиче­ское слабоумие.

В основе описанного разнообразия психопатологической и невроло­гической симптоматики лежат не только патогенетические механизмы травматической болезни, но и их взаимосвязь с внешними воздействия­ми (инфекциями, интоксикациями, психотравмирующими переживания­ми), личностными реакциями на болезненное состояние, изменившееся социальное положение. Регредиентность или прогредиентность травма­тической психической патологии зависит от эффективности лечения, профилактики дополнительных вредных воздействий, реакций личности, наследственной и приобретенной предрасположенности к психопатологическому типу реагирования.

 

УЧЕБНЫЙ ВОПРОС № 2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

При черепно-мозговых ранениях в острый период на первый план выступают локальные неврологические симптомы, эпилептиформные при­падки, в психическом состоянии—астеноабулический синдром, иногда с малым количеством жалоб, несмотря на тяжелое состояние. Психозы проявляются чаще в форме сумеречных состояний сознания, корсаковского синдрома, эйфорического состояния. Осложнениями нередко являются менингит, энцефалит, абсцесс мозга.

В отдаленный период, наряду с непсихотическими нарушениями, наблюдаются пароксизмальные расстройства, острые и затяжные травматические психозы, эндоформные психозы, травматиче­ское слабоумие.

В основе описанного разнообразия психопатологической и невроло­гической симптоматики лежат не только патогенетические механизмы травматической болезни, но и их взаимосвязь с внешними воздействия­ми (инфекциями, интоксикациями, психотравмирующими переживания­ми), личностными реакциями на болезненное состояние, изменившееся социальное положение. Регредиентность или прогредиентность травма­тической психической патологии зависит от эффективности лечения, профилактики дополнительных вредных воздействий, реакций личности, наследственной и приобретенной предрасположенности к психопатологическому типу реагирования.

 

 

МЧС РОССИИ

Учебная группа
Ф.И.О. Студента
Дата проверки
Ф.И.О. Преподавателя	К.м.н. Зотиков А.Г.

ТЕМА 4: «ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ПСИХИЧЕСКИЕ