Комбинированные термохимические ожоги кожи

Комбинированные термохимические поражения (КТХП) возникают в результате совместного действия химических веществ, обладающих биологической активностью и высокой температуры. Такого рода травма возникает при попадании на кожу разогретых агрессивных жидкостей либо вследствие происходящих экзотермических реакций. Эти поражения протекают более тяжело. Вклад в патогенез развивающихся расстройств термической и химической составляющей в каждом случае разный и определяется физико-химическими свойствами действующего агента.

При пожарах

Особенность ожоговых поражений при сильных пожарах заключается в нередком присоединении к термической травме механического фактора и повреждения дыхательных путей различной степени тяжести.

При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного поражения тех или иных органов. Развивается сложный по этиопатогенезу ожогово-травматический шок. Формирование ключевого в патогенезе шока синдрома гипоциркуляции происходит в результате кровопотери, в том числе из ожоговых ран. Причем поражение дыхательных путей и отравление угарным газом усугубляет клинические проявления шока в связи с развитием всех форм гипоксии (циркуляторной, гипоксической, тканевой).

Существенное значение имеют нарушение функций поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Развитие эндотоксемии (травматического токсикоза) вследствие всасывания продуктов распада из травмированных и ишемизированных тканей и образование токсических веществ внутри организма, способствует углублению гипоксии и ацидоза.

Синдром взаимного отягощения при таких повреждениях характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями шока и частым развитием гнойно-септических осложнений в постшоковом периоде.

 

Ожог дыхательных путей (термоингаляционная травма)

Следует особо подчеркнуть, что сочетание ожогов кожных покровов и поражения дыхательных путей также относится к разновидностям комбинированной травмы. Так как в данном случае на организм воздействуют разнородные поражающие физические и токсико-химические факторы (высокая температура, продукты горения).

Поражение дыхательных путей у обожженных существенно влияет на исход комбинированной термической травмы. Известно, что летальность при сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой на 20% выше, чем при изолированной термической травме.

Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием химических соединений, вдыхаемых вместе с дымом. Дым по своему составу не однороден. Он состоит из твердых частиц сажи, жидких смол, токсичных газов. Современные строительные и отделочные материалы – в основном синтетические полимеры, при сгорании которых образуется сложный дымовой газ. Твердодисперсная фаза дыма выполняет транспортную функцию по отношению к газообразным токсическим веществам, которые проникая глубоко в дыхательные пути и образуя кислоты и щелочи при взаимодействии с эндогенной водой, вызывают химические ожоги слизистой оболочки дыхательных путей с развитием асептического воспаления. Наиболее часто в токсически значимых концентрациях на организм человека воздействуют такие вещества, как цианистый водород, угарный газ, нитрил акриловой кислоты

В целом, в ответ на многофакторное действие дыма развиваются местные деструктивные изменения в виде повреждения реснитчатого эпителия бронхов с нарушением дренажной функции и системные воспалительные реакции, индуцированные высвободившимися цитокинами и нейропептидами из активированных клеток воспаления.

Этим объясняется частота и характер наиболее типичных осложнений у пострадавших с ингаляционной травмой. По различным данным частота бронхопневмоний колеблется от 40 до 85%, а в 77% осложнения со стороны органов дыхания (пневмония, острое повреждение легких) явились причиной смерти у пострадавших с поражением кожных покровов и дыхательных путей.

Ожог дыхательных путей следует заподозрить, если во время пожара пострадавший находился в закрытом помещении или в замкнутом пространстве. Кроме того, об ожоге дыхательных путей свидетельствует ожог носа, губ или языка, опалённые волосы. При осмотре полости рта определяются покраснение и пузыри на мягком нёбе и стенке глотки. Наблюдаются также першение в горле, осиплость голоса, затруднение дыхания. Окончательный диагноз ожога дыхательных путей ставит отоларинголог.

Таким образом, при оказании ПМП важно обращать внимание на пораженных с ожогами дыхательных путей. Единственным способом помощи для них на этом этапе – увлаженный кислород. В качестве увлажнителя – вода, лучше 1% р-р соды.

Холодовая травма

Местное охлаждение тканей холодным воздухом, водой, льдом, замороженными предметами и различными хладоагентами вызывают ограниченное поражение тканей — отморожение; общее охлаждение ведет к гипотермии всего организма. Поражениям низкими температурами способствуют неблагоприятные метеорологические условия (повышенная влажность, сильный ветер), хроническое недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение, нарушение местного кровообращения (тесная, влажная обувь и одежда, повышенная потливость стоп). Отморожения чаще поражают пальцы рук и ног, нос, ушные раковины, губы.

Гипотермия

Охлаждение организма – это состояние человека, вызванное воздействием холода в условиях преобладания теплоотдачи организма над поступлением тепла в организм, что приводит к понижению температуры тела (гипотермии) – до 35°С и ниже.

Реакция организма человека на температуру тела

 

Температура тела, °С	Характеристика реакции
36,3 – 37	Нормальная температура у 90%
Выше 42	Критическая температура, потеря сознания
Выше 43 - 44	Смертельная температура
Ниже 35	Замедление процессов в мозге, гипотермия
Ниже 30	Критическая температура, потеря сознания
Ниже 27 - 24	Смертельная температура, прекращается кровообращение

 

Охлаждение организма возможно не только при отрицательных температурах окружающей среды, но и при положительных.

Скорость и глубина охлаждения зависят от силы и длительности воздействия холода, от состояния организма и условий, в которых он находится.

Особенно быстро охлаждается человек при попадании в холодную воду (табл. 12.2). В ряде случаев при этом возможно развитие холодового шока. Смерть при холодовом шоке наступает еще до критического снижения температуры тела.

Допустимое время пребывания человека в воде в зависимости от ее температуры.

 

Температура воды, °С	Допустимое время пребывания в воде, мин.	Время, по истечении которого наступает потеря сознания	Время, по истечении которого с высокой вероятностью наступает смерть
10	1 –2	15 – 30 мин.	15 – 90 мин.
10 – 12	10	30 – 60 мин.	60 – 120 мин.
16 – 18	30	2 – 4 ч.	6 – 8 ч.
19 – 21	40	3 – 7 ч.	Неопределенно долго
26	≤ 12 ч.	12 ч.	Неопределенно долго

 

Охлаждению способствует влажность и ветер.

Действие ветра способствует увеличению теплоотдачи тела человека, вследствие чего опасность охлаждения при некоторой температуре воздуха и ветре становится значительно большей, чем при той же температуре воздуха в штиль.

В таблице приведены данные, характеризующие охлаждающее действие ветра при различных температурах воздуха.

 

Охлаждающее действие ветра, выраженное через эквивалентную температуру воздуха

Действительная температура воздуха °С	Эквивалентная температура воздуха в штиль (°С) при скоростях ветра м/с					Опасность охлаждения и отморожения
	0	4,0	9,0	13,0	18,0
+ 10	+ 10	+ 4,0	0,0	- 2,0	- 3,0		малая
+ 4,0	+ 4,0	- 2,0	- 8,0	- 11,0	- 12,0		малая
- 1,0	- 1,0	- 9	- 16	- 19,0	- 21,0		малая
- 12,0	- 12,0	- 23	- 32	- 36,0	- 38,0		повышенная
- 40,0	- 40	- 57	- 71	- 78	- 81		наибольшая

 

Различают четыре стадии охлаждения:

1-я (компенсаторная) – температура тела еще не снижена, пострадавший возбужден, у него развивается озноб, «дрожь», «гусиная кожа», тахикардия;

2-я (адинамическая) – наблюдается заторможенность или эйфория, головокружение, резкое снижение двигательной активности, температура понижается до 35 - 30°С;

3-я (сопорозная) – у пострадавшего наблюдается общая заторможенность, скованность, редкое поверхностное дыхание, снижение артериального давления, температура тела 29 - 25°С;

4-я (коматозная) – сознание утрачено, возможны судорожные сокращения мышц, дыхание очень редкое, температура тела ниже 25°С.

Оказание первой помощи: прежде всего пострадавшего необходимо перенести в теплое помещение, а затем приступают к постепенному согреванию всего организма, нормализации температуры тела, прикладывая горячие грелки, укутывая. Но лучше всего погрузить пострадавшего в ванну с водой температуры тела 36-37°С, в ванне проводят массаж всего тела до появления розовой окраски кожи и исчезновения окоченения конечностей. Если он может глотать, то его следует напоить горячим кофе, чаем и даже можно дать немного алкоголя. После ванны пострадавшего переносят на кровать и хорошенько укутывают. При наличии признаков обморожений его необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Если пострадавший без сознания, отсутствует дыхание, то при необходимости проводится искусственное дыхание. После согревания и стабилизации дыхания пострадавшего необходимо доставить в больницу.

Оказание медицинской помощи при выраженном охлаждении начинают с быстрого согревания пострадавшего в теплой ванне с постепенным повышением температуры с 36 до 40°С, одновременно делают общий массаж, пассивные движения в суставах всех конечностей, поят горячим чаем. Согревание прекращают при повышении температуры пациента до 35° С.

После выведения пострадавших из состояния гипотермии проводят профилактику и лечение психических нарушений, расстройств речи, судорожных состояний, невритов, парезов, параличей, воспалительных явлений в верхних дыхательных путях, бронхита, пневмонии. При первых признаках развития отека мозга и легких применяют гидрокортизон, преднизолон, маннитол, лазикс, в критических ситуациях — кровопускание (до 500 мл).

Смертельным считается снижение температуры тела до 22°С. Однако в медицинской практике наблюдались случаи спасения людей, длительно находившихся в глубокой гипотермии (18...19°С). Поэтому необходимо пытаться спасать всех замерзших, в ком еще теплится жизнь.

Сроки стационарного лечения и последующей реабилитации зависят от развития общих и местных осложнений Холодовой травмы (психических расстройств, неврологических и сосудистых заболеваний и др.)

Отморожение

Отморожение – это повреждение тканей тела человека в результате воздействия низких (обычно ниже 0°С) температур.

Причины отморожения те же, что и охлаждения – длительное воздействие холода, ветер, повышенная влажность, тесная и мокрая одежда или обувь, неподвижное положение, плохое общее состояние организма.

В течение патологического процесса при отморожениях различают два периода: первый - скрытый, дореактивный, или период до согревания, и второй -  реактивный, после согревания.

В скрытом периоде переохлажденный участок кожи бледнеет (вплоть до побеления), теряет чувствительность. В р е а к т и в н о м периоде происходит постепенное повышение температуры тканей и выявляются, в зависимости от степени поражения, признаки воспаления или некроза тканей

По тяжести и глубине поражения различают четыре степени отморожения. Установить степень отморожения можно лишь после отогревания пострадавшего.

Отморожение I степени характеризуется повреждением верхнего слоя кожи при коротком воздействии холодом. При этом отмечаются бледность кожи, отечность; чувствительность снижена или полностью отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-багровую окраску, увеличивается отечность, появляется боль, движения в пальцах стоп и кистей активные.

Отморожение II степени проявляется нарушением кровообращением и образованием пузырей с прозрачной жидкостью. Иногда они появляются значительно позже - на 2-3-й сутки. Дно пузыря покрыто фибрином, но ростковый слой кожи не поврежден. По мере заживления полностью восстанавливается кожный покров. Кожа в этой стадии чувствительна к болевому и температурному воздействию. Для данной степени отморожения характерны общие явления в виде повышения температуры тела, озноб, плохой сон и аппетит. Если не присоединяется вторичная инфекция, в зоне повреждения происходит постепенное отторжение омертвевших слоев кожи без образования рубцов. Длительное время на этом месте сохраняется синюшность и пониженная чувствительность.

Отморожение III степени наблюдается при длительном воздействии холода. Нарушение кровообращения приводит к поражению всех слоев кожи (некроз) и мягких тканей. В первые дни появляются пузыри, заполненные кровянистым или темно-бурым содержимым.

Ткани нечувствительны, но больные страдают от сильных болей. В это время у пострадавшего выражены общие симптомы в виде потрясающих ознобов и профузных потов, наблюдается значительное ухудшение самочувствия, апатия.

Отморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода и характеризуется омертвением всех слоев ткани и даже кости. При такой глубине поражения отогреть пострадавшую часть тела не удается, она остается холодной и совершенно нечувствительной. Кожа цианотична, быстро покрывается пузырьками с черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетливая граница образуется к 17-му дню. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс отторжения некротировавшейся части продолжается до 2-х месяцев. Заживление раны вялое и очень медленное. В этот период значительно ухудшается общее состояние пострадавшего, происходит нарушение функции внутренних органов, постоянные боли истощают больного, он более восприимчив к другим заболеваниям. Наблюдается изменение в крови при ее анализе.

Помимо отморожений от действия низких температур при сухом морозе, принято различать разновидности местного поражения холодом - ознобление и «траншейную стопу».

Ознобление чаще возникает при температуре выше нуля, поражается кожа открытых частей тела, особенно рук. Она становится отечной, Холодной на ощупь, болезненной, на ней образуются пузыри и язвы, пострадавший испытывает зуд и жжение, при согревании возникает боль.

«ТРАНШЕЙНАЯ СТОПА» - поражение ног, возникающее при длительном (белее 3 суток) пребывании в холодной воде, мокром снегу, болоте.

Первыми признаками являются боли в суставах стоп, ощущение оцепенения пальцев и жжения в них, ноющие боли в области лодыжек и подошв, затем появляется отечность стоп с нарушением всех видов чувствительности, пузыри с геморрагическим содержимым, влажная гангрена. Часто присоединяется инфекция, вплоть до сепсиса

Правильное оказание первой помощи включает в себя следующие мероприятия, выполняемые в определенной последовательности:

1. Занести пострадавшего в теплое помещение.

2. Снять промерзшую обувь, носки, перчатки.

3. Теплыми руками согреть обмороженные участки тела, растирая их шерстяной тканью.

4. По возможности, дать ему выпить горячий чай, кофе, молоко.

5. Наложить на пострадавшие участки теплоизолирующую повязку. Если есть возможность, сделать тепловые ванны в течение 20-30 минут. Температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40°С, при этом конечности тщательно отмывают от загрязнений с мылом. Затем поврежденные участки хорошо втереть, закрыть стерильной повязкой и тепло укутать.

НЕЛЬЗЯ!

1. Отмороженные участки тела растирать снегом, льдом, так как при этом усиливается охлаждение, можно поранить кожу, что приведет к инфицированию раны.

2. Смазывать отмороженные участки жиром, мазями, так как это затрудняет обработку ран.

Быстрейшая доставка пострадавшего в медицинское учреждение является неотложной мерой первой помощи. При транспортировке необходимо принять все меры, предупреждающие повторное охлаждение

Отморожения I и II степени лечат консервативно. Пузыри подрезают в условиях перевязочной. Гнойные осложнения лечат по общехирургическим законам. Эффективны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, массаж, ультразвук, магнитотерапия. При отморожениях III и IV степени консервативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений, создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого. После отделения омертвевших тканей и появления грануляций применяют свободную пересадку собственной кожи для ускорения заживления и предотвращения образования грубых рубцов. Перед операцией проводят курс УФО и УВЧ-терапии.

При отморожениях IV степени на 5-6-й день после травмы приступают к хирургической обработке отморожения. Первым ее этапом является некротомия (рассечение кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей для улучшения оттока раневого содержимого). Спустя 7-10 дней после некротомии, когда четко появляются границы мертвых тканей, производят второй этап хирургической обработки - некрэктомию (удаление омертвевших тканей).

В период реабилитации основное внимание уделяют лечению последствий отморожения - отека, боли, цианоза, контрактур, рубцов. Эффективны горячие местные ванны, сероводородные ванны, подводный струйный массаж, озокеритовые и грязевые аппликации, магнитотерапия, диадинамотерапия.

Электротравма.