Классификация термических ожогов

1 Ст. – проявляется гиперемией и отеком кожи; характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через неделю и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса

2 Ст. – поражение поверхностных слове эпидермиса, на коже появляются пузыри, наполненные прозрачным содержимым. Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1-2 недель самопроизвольно без образования рубцов

3а ст. – раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 недель наступает заживление с образованием грубых, гипертрофических рубцов; эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи — потовых и сальных желез, волосяных луковиц. Таким образом, данная степень ожога – это частичное поражение дермы, но в ней сохранены придатки кожи, из которых в последствии происходит эпитэлизация.

3б ст. – поражение кожи на всю толщу с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через 3—5 недель, рана покрывается грануляциями. Для заживления требуется пересадка кожи

4 ст. – поражение глубоких структур (мышцы, фасции)

Для определения площади ожога применяют правило девяток: площадь поверхности головы и шеи составляет 9%, верхней конечности-9%, нижней-18%, передней и задней поверхности туловища — по 18%, площадь промежности и половых органов и гортань-по 10% - это шокогенные зоны.

 

Определение площади ожога (в %) у детей

Локализация (расположение) ожога	Площадь поражения у детей
	До 1 года	1-5 лет	8-14 лет
Голова, шея	21	19	15
Грудь	8	8	8
Живот	8	8	8
Спина	8	8	8
Ягодицы и поясница	8	8	8
Верхние конечности	По 9	По 9	По 9
Верхние конечности	По 7	По 7	По 7
Бедра	По 7	По 7	По 7
Голени и стопы	По 7	По 7	По 7
Ягодицы и поясница	1	1	1

 

Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого — 3 ед., сумма условных единиц и составляет индекс тяжести.

Тяжесть ожоговой травмы считают легкой при ИФ<30 ед., средней тяжести -ИФ = (31...60) ед. (выживают 40-70%), тяжелой-ИФ= (61...90) ед. (выживают 20—30%), крайне тяжелой ИФ>91 ед. (выживают менее 10%).

В существующей классификации ожогов по степени тяжести (по Фаршатову М.Н., с соавт 1985) выделяются:

· Легкие – поверхностные ожоги II-IIIа ст. до 10% поверхности тела, ожоги I ст. любой площади (ИФ <30)

· Средней тяжести – глубокие ожоги IIIб-IV ст. до 10% поверхности тела, ожоги II – IIIа ст. > 10% поверхности тела (ИФ 31 – 60)

· Тяжелые – глубокие ожоги IIIб-IV ст. более 10% поверхности тела и глубокие ожоги любой площади лица, кисти, стопы, шеи, крупных суставов в сочетании с поражением дыхательных путей (ИФ 61-90)

· Крайне тяжелые – глубокие ожоги IIIб-IV ст. более 40% поверхности тела

Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по правилу сотни:

A=B+S,

где В — возраст, лет;

S —общая площадь ожога, %.

При А<80 прогноз благоприятный; при А=(81...100) - сомнительный; при А>100 —неблагоприятный. Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, механических повреждениях и радиационных поражениях.

При ожогах I-II степени, поражающих более 30% поверхности тела, и ожогах II-IV степени на площади свыше 10% у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксемию и период реконвалесценции (выздоровления).

Ожоговый шок — это тяжелое, угрожающее жизни состояние организма, которое развивается в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду, озноб, тошноту; у них учащается пульс, повышается артериальное давление.

Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функций, снижение артериального давления до 70-80 мм рт. ст. и ниже, тахикардия (120-140 уд/мин), олигурия, вплоть до анурии, понижение температуры тела, частое, поверхностное дыхание, адинамия.

Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой — около 20%.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать грунтом или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду быстро сбросить. В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри - это усиливает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего.

Самое эффективное средство при любых ожогах – это охлаждение обожженной поверхности. Всем, что окажется под рукой: холодной водой, снегом, льдом из холодильника или любым замороженным продуктом из него (желательно, в упаковке). Холод приостанавливает нежелательные процессы. Обожженные ткани как бы впадают в состояние анабиоза. Боль тоже на какое-то время утихает.

Накладывают асептическую повязку или специальную противоожоговую повязку, если она имеется. Допускается применение влажно-высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками. Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укутывают в одеяло), обеспечивают покой.

Питье! На каждые 10% ожога – 1 литр жидкости per os. Не вода! Восполнение ОЦК.

В случае ожогов у детей всегда следует вызывать врача, так как очень сложно определить прогноз и дальнейшее развитие на первый взгляд совершенно безобидных ожоговых изменений – со временем пораженная поверхность из-за анатомо-функциональных особенностей детской кожи может увеличиться по сравнению с первоначальной даже вдвое!

Помощь ребенку на доврачебном этапе (до прихода врача или до приезда в клинику):

· обильное обливание участков пораженной кожи холодной водой (у новорожденных и грудных детей делать это следует очень осторожно, чтобы не вызвать общее охлаждение);

· аккуратное освобождение поверхности ожога от одежды;

· наложение на рану влажной стерильной повязки с антисептиком (например, с фурацилином).

Наносить на область термического ожога индифферентных веществ (мази, пасты, кремы, порошки и т.п.) не рекомендуется. По приезду врача обычно выясняется степень необходимости госпитализации ребенка.

 

Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает полного выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется определенный период реабилитации.

Сроки стационарного лечения больных с поверхностными ожогами I-II степени составляют в среднем 2-3 недели, реабилитации - 1-2 недели, с ожогами IIIа степени соответственно - 4-7 и 3-4 недели. Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери профессиональных навыков.

Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами III6 степени колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 месяцев, продолжительность периода реабилитации - от 1 до 30 месяцев.

К прежнему труду возвращаются не более 80% больных с глубокими ожогами до 10% поверхности тела и менее 15% больных с площадью ожога более 20%. Остальные становятся инвалидами вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата.

Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не представляет трудности. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях вполне достаточны для полного восстановления трудоспособности.

Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внутренних органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.

Химические ожоги

Химические поражения встречаются значительно реже, чем термические и составляют по разным данным от 2,5% до 5,1% случае в общей структуре ожогового травматизма.

Чаще всего они имеют ограниченный характер и в 90% случаев не превышают 10% поверхности тела. Примерно в половине случаев к возникновению ожогов приводит действие кислот, 25% - щелочи, остальное – прочие химические вещества. В настоящее время известно свыше 300000 соединений, которые могут повреждать кожу.

Химические вещества (органические и неорганические) в зависимости от концентрации и продолжительности действия могут вызывать различные поражения кожи (ожоги, дерматиты, экземы), а также приводить к общему токсическому эффекту (отравлению). Глубина поражения кожи, распространенность ожогов, длительность заживления зависят от количества попавшего вещества, его концентрации, времени пребывания на коже, а также от быстроты удаления и нейтрализации вещества. При попадании концентрированных веществ – резкая некротизация, при слабых концентрация очаг может появиться и через несколько дней.

Поражения кислотами

Кислоты обезвоживают ткани, вызываю коагуляцию тканевых белков. Сила поражающего кожу действия кислот зависит от концентрации в них водородных ионов, а также от способности растворяться в жирах кожи. В месте контакта с кислотой образуется плотный сухой струп, который имеет четкие границы и, как правило, не возвышается над кожей, а даже западает, имеет углубление. По краям имеется полоса гиперемии, свидетельствующая о развитии воспалительной реакции. Глубина поражения может быть различной, но чаще всего случаются глубокие поражения. Сильное прижигающее и обезвоживающее действие кислот практически полностью исключает образование пузырей.

Поражение щелочами

Действующим началом щелочей являются их гидроксильный радикалы. Условно выделяются «сильные» и «слабые» щелочи.

Концентрированные растворы щелочей, а также их порошки при попадании на кожу вызывают покраснение, образование пузырей. Концентрированные щелочи в отличие от кислот растворяют и эмульгируют жиры кожи, в результате чего происходит быстрое нарушение целостности кожного барьера. Щелочи образуют нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы в коже и быстро проникают в глубь тканей, вызывая при этом набухание дермы, разрушение коллагена.

Щелочи вызывают образование влажного некроза, при этом струп рыхлый, грязно-белого цвета. При этом из-за распространения щелочи вглубь и в стороны пораженная область оказывается более обширной, чем участок кожи, где первично произошел контакт с веществом. В поврежденных тканях не формируется демаркационный вал. Щелочи угнетают регенерацию, и следовательно образование грануляционной ткани происходит медленнее, чем при ожоге кислотой.

Сильные щелочи растворяют не только подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, но и более плотные образования – кожу, волосы, ногти. Особенно сильное повреждение вызывают нагретые щелочи.

Попадание гидроксо-группы в кровь вызывает развитие алкалоза – это влечет за собой нарушение сердечной деятельности, поражение ЦНС.

По силе действия (убывает)

КОН

NaOH

Гашеная и негашеная известь (глубокие ожоги возникают только при продолжительном контакте)

NH₄OH (вызывает поверхностные повреждения)

 

Также поражающее воздействие вызывают галогены и их производные, щелочные металлы и их соединения, перекись водорода (особенно концентрированная – 33% пергидроль), в сильной концентрации – KmnO4

В военных целях используют специальные составы – боевые зажигательные вещества, способные при горении выделяющие большое количество тепа и создают высокую температуру.