Рак желудка. Предраковые заболеваия, классификация рака желудка.

Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена.

Предраковые заболевания желудка:

а) облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:

1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.

2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)

3. ригидный антральный гастрит

б) факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:

1. хронический атрофический гастрит

2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)

3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)

4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.

Классификация рака желудка

По локализации:

· рак пилорического отдела

· рак малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки

· рак кардиального отдела

· рак большой кривизны

· рак дна желудка

Чаще всего опухоль локализуется в дистальной трети желудка, на малой кривизне и задней стенке.

По распространенности рак желудка может быть субтотальным (поражено более одного из вышеуказанных отделов) и тотальным (поражены все отделы органа).

В зависимости от характера роста различают следующие макроскопические формы рака желудка (В.В. Серов, 1970):

I. Рак с преимущественным экзофитным ростом:

· бляшковидный

· полипозный

· грибовидный

· изъязвленный

в т.ч.:

•первично-язвенный

•блюдцеобразный (рак-язва)

•рак из хронической язвы (язва-рак)

II. Рак с преимущественным эндофитным ростом:

· инфильтративно-язвенный

· диффузный

III. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:

· переходные формы

Гистологическая классификация рака желудка

ВОЗ (1999 г.)

I. Аденокарцинома

Папиллярная аденокарципнома

Тубулярная аденокарцинома

Муцинозная (слизистая) аденокарцинома

Перстневидно-клеточная карцинома

II. Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома

III. Плоскоклеточная карцинома

IV. Мелкоклеточная карцинома

V. Недифференцированная карцинома

VI. Другие карциномы

18. Рак желудка. клиника, диагностика.

Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка.

Клиника.

Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет невыраженные клинические проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). Другие симптомы рака желудка (так называемый синдром «малых признаков»)—астения, отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Раннее насыщение, чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для эндофитного рака, при котором желудок становится ригидным, не растяжимым пищей.. Для рака кардии характерна дисфагия; рак пилорического отдела может нарушать эвакуацию содержимого желудка, приводя к рвоте.

На поздних стадиях присоединяются боли в эпигастрии, рвота, кровотечения при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала — мелена, рвота «кофейной гущей» или кровью). Характер болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу, схожие со стенокардией — при прорастании опухоли в диафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула — при прорастании в поперечную ободочную кишку.

Диагностика.

Методами диагностики рака желудка являются:

· гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсиюткани для последующей оценки)

· рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

1. наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка

2. потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки

3. локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли

4. изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли

5. изменение формы и размеров желудка

· ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости,забрюшинного пространстваилимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов.

· компьютерная томография позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов.

· лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративныхлапаротомий.

· онкомаркеры высокоспецифичны (95 %), но малочувствительны.

Рак желудка. Лечение.

Рак желудка - злокачественное образование слизистой оболочки желудка, находящееся на 6 месте в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями в России.

В настоящее время основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка — хирургическая операция. Резекция желудка также обеспечивает и лучшее паллиативное лечение: устраняется причина болей, дисфагии и кровотечений, уменьшается количество опухолевых клеток в организме, что способствует увеличению продолжительности жизни и значительному облегчению состояния больного. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение.

Обычно удаляется весь желудок (гастрэктомия). Показанием к ней служит расположение опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении желудка.

Реже производится (на ранних стадиях болезни) его резекция (как правило, субтотальная): при раке антрального отдела — дистальная, при раке кардиального и субкардиального отделов I—II стадий — проксимальная. Помимо этого производится удаление большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов; при необходимости частично или полностью удаляются другие органы: яичники при метастазах Крукенберга, хвост поджелудочной железы, селезёнка, левая доля или сегмент печени, поперечная ободочная кишка, левая почка и надпочечник, участок диафрагмы и т. д.

При раке желудка показано удаление лимфатических узлов. По объёму различают следующие виды лимфодиссекции:

· D0 — лимфоузлы не удаляются;

· D1 — резекция узлов, расположенных вдоль малой и большой кривизны, супра- и инфрапилорических, малого и большого сальников;

· D2 — удаление вышеуказанных узлов и узлов второго уровня;

· D3 — то же + резекция лимфоузлов по ходу чревного ствола;

· D4 — включает удаление тех же узлов, что при D3, с удалением парааортальных узлов;

· Dn — резекция всех регионарных лимфатических узлов, удаление поражённых опухолью желудка органов.

Радикальность операции обеспечивают варианты D2-D4.