Все необходимые препараты (сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, вазопрессорные средства, спазмолитики) вводятся только внутривенно.

При наличии синдрома гипокоагуляции используют свежезамороженную плазму, трансфузии которой должно предшествовать введение ингибиторов протеаз (Контрикал^♠, Гордокс^♠ или транексамовая кислота).

При профузном кровотечении используют рекомби-нантный VII фактор свертывания (НовоСэвен ^♠) или препарат протромбино-вого комплекса (Протромплекс 600 ^♠).

Одновременно с реанимационными мероприятиями, ИТТ и лечением ДВС-синдрома показано экстренное родоразрешение.

В зависимости от акушерской ситуации производят КС, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракцию плода. При некупирующемся маточном кровотечении, связанном с гипокоагуляцией и/или атонией матки, показана ее экстир пация.

К сожалению, даже своевременно начатая и правильно проводимая терапия не всегда приводит к успеху. Причиной летального исхода в первые 30-45 мин заболевания является кардиопульмональный шок, в последующие часы - ДВС-синдром.

 

 

Послеродовые гнойно-септические заболевания

Савельев

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6% родильниц.

Они могут быть следствием инфицирования во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Инфицированию способствуют нарушение целостности мягких тканей родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и увеличивают частоту гнойно-септических заболеваний.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии.

К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся

• мастит,

• нагноение послеоперационной раны промежности и раны после КС,

• эндомиометрит.

Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом и септическим шоком.

ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ

Мастит, воспаление тканей молочной железы на фоне лактации, остается одним из распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию мастита способствует лактостаз - задержка отделения молока.

• Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6 нед.

• Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием, болезненностью молочных желез, повышением температуры тела до 38 °С и выше. Общее состояние пациентки существенно не изменяется.

• При лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез, восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо отрегулировать методику кормления, после которого по показаниям молоко сцеживают, лучше с помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для снижения секреции молока. При отсутствии эффекта для уменьшения образования молока назначают бромокриптин по 2,5 мг 2 раза в сутки или каберголин по 250 мкг 2 раза в сутки в течение 2 дней, антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Классификация.

• Выделяют мастит серозный, инфильтративный, гнойный, инфильтративно-гнойный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.

Этиология и патогенез.

• Возбудителем мастита в 80% наблюдений является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой).

• Мастит могут вызывать также условно-патогенные грамотрицательные бактерии.

• Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков.

• При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

• Появившиеся на 2-3-й день после родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания. В ыраженная болезненность является причиной прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия для размножения и активации микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс, который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки, полостей) быстро распространяется на соседние участки.

• Без адекватной терапии лактационный мастит быстро прогрессирует.

Клиническая картина

• Все формы мастита начинаются остро: повышается температура тела до 38-40 °С, появляются озноб, плохой аппетит, слабость, головная боль, ухудшается самочувствие. Молочная железа увеличена, гипе-ремирована, резко болезненна.

• При серозном мастите и пальпации молочной железы определяется диффузный отек тканей из-за наличия воспалительного экссудата.

• При инфильтративном мастите на фоне отека появляется инфильтрат без четких границ и участков размягчения;

• при инфильтративно-гнойном мастите - инфильтрат с участками размягчения и выраженным отеком тканей над очагом воспаления.

• При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над которым определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

• При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличивается, в процесс вовлечены 3-4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. Иногда кожа над инфильтратом напоминает лимонную корку.

• Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы.

Диагностика

• Для диагностики мастита имеют значение клинические симптомы интоксикации и изменения молочной железы.

• В крови определяются повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, нейтрофилез, нередко снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов.

• Флегмонозная и особенно гангренозная формы мастита сопровождаются выраженными изменениями крови: скорость оседания эритроцитов достигает 50 мм/ч, число лейкоцитов - 20×10⁹/л, появляются палочкоядерные лейкоциты. В моче определяются белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

• В целях назначения этиотропной антибактериальной терапии проводитс я бактериологическое исследование молока. Диагностический критерий мастита - наличие в молоке бактерий более 5×10² колониеобразующих единиц на 1 мл.

• УЗИ.

◦ При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной, инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При гнойном мастите чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - «пчелиные соты». УЗИ позволяет легко диагностировать абсцеди-рующую форму мастита, при которой визуализируется полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Лечение

Лечение должно быть комплексным.