Некоторые замечания о лечении

В своих предыдущих работах я указывал, что пациент, особенно нарциссический пациент с антисоциальными чертами, больше всего ненавидит то, что он в наибольшей степени надеется получить от терапевта - неизменную преданность ему. Пациент ненавидит также (поскольку он ей завидует) творческую способность терапевта, выражающуюся в попытках понять пациента и передать ему свое понимание. Усталость аналитика, ощущение, что его усилия потрачены напрасно, чувство, что пациент чудовищно неблагодарен, может привести к контрпереносу, который сохранит или даже замаскирует действия вовне пациента, выражающие его ненависть и зависть.

Терапевт может попытаться избегнуть этого разочарования, эмоционально отстранившись от пациента. Восстановление спокойствия терапевта может стоить ему внутренней капитуляции, что пациент, и это неудивительно, часто воспринимает и легко переносит, поскольку правильно ощущает как поражение терапевта. В результате возникает ложное равновесие, при котором поверхностное дружелюбие затмевает "паразитический" характер терапевтических отношений.

Или терапевт может войти в союз с процессами расщепления пациента, облегчая перемещение агрессии куда-то в другое место и поощряя создание псевдотерапевтического альянса, обеспечивающего поверхностно дружелюбные отношения в переносе.

Другое решение, часто выбираемое терапевтом, состоит в том, чтобы принять в себя агрессию пациента при полном осознании того, что происходит, но без обнаружения пути превращения этого действия вовне в работающие интерпретации. Такое развитие, напоминающее "мазохистское" подчинение "невозможному" пациенту, часто выбирается терапевтом вполне сознательно, так как он считает, что при достаточной любви многое можно излечить. Подобное мазохистское подчинение пациенту часто сопровождается постоянными агрессивными действиями вовне в контрпереносе, либо прогоняющими пациента, либо бессознательно провоцирующими его уйти.

Однако наиболее вероятной является ситуация, когда терапевт, даже опытный, начинает колебаться в своей внутренней позиции день ото дня, от сеанса к сеансу, от попыток аналитического разрешения активирующейся ненависти в переносе до ее игнорирования и избегания. Эти естественные колебания отражают реальное компромиссное образование, позволяющее терапевту отойти в сторону и оценить последствия своих различных вмешательств и дающее ему передышку, пока он вновь не вернется к активной интерпретативной позиции.

Во всех случаях, как я полагаю, очень важно диагностировать вторичные защиты против ненависти на наиболее патологическом краю спектра агрессии в переносе - т.е. развитие антисоциального или психопатического переноса. Сознательное или бессознательное разрушение пациентом всех взаимоотношений, особенно терапевтических, должно постоянно прослеживаться, при этом терапевту следует полностью осознавать, что подобное прослеживание, возможно, вызовет переключение внешне "спокойных" психопатических отношений переноса на тяжело параноидные и активирует сильнейшую ненависть в переносе. Нормальные функции супер-Эго аналитика, его моральная, но не морализаторская позиция, будет восприниматься пациентом с антисоциальными тенденциями как разрушительные нападки и критика.

Важно интерпретировать параноидные реакции пациента как часть интерпретаций антисоциального переноса в целом. Такая интерпретация может звучать примерно следующим образом: "У меня возникает впечатление, что если я укажу вам, что я считаю (то или иное ваше поведение) проявлением вашей глубокой потребности разрушить (определенные отношения), вы истолкуете мое замечание как мое нападение на вас, вместо попытки помочь вам понять то, что я считаю важным аспектом ваших затруднений в данный момент".

Если произошло переключение переноса с преимущественно антисоциального на параноидный, показан обычный технический подход к тяжелым параноидным регрессиям, характер и способ применения которого я обсуждаю далее. Сейчас я только хотел бы подчеркнуть необходимость открытого признания перед пациентом, убежденном в параноидном искажении реальности, что терапевт видит реальность совершенно иначе, но с уважением относится к временной несовместимости своего восприятия и восприятия пациента. Другими словами, "психотическое ядро" переноса идентифицируется, ограничивается и терпится до того, как будет предпринята какая-либо попытка разрешить его посредством интерпретаций. Обычно только на продвинутых стадиях лечения пациентов с тяжелой психопатологией может иметь место интеграция идеализированного и преследующего интернализованных объектных отношений, при соответствующем переключении параноидного переноса на депрессивный - т.е. возникновении у пациента чувств вины, озабоченности опасными последствиями агрессии и желания возместить ущерб для психотерапевтических взаимоотношений.

Там, где садистские элементы наиболее выражены, важно чтобы пациент осознал свое удовольствие от ненависти. Для этого необходимо, чтобы терапевт был способен эмпатически почувствовать то удовольствие, которое подразумевает агрессия пациента. Когда отношения власти становятся главным вопросом в переносе и ненависть начинает выражаться как чрезмерная потребность в утверждении своей власти и автономии, анализ этого аспекта переноса обычно облегчается тем фактом, что в него включаются обычные анально-садистские компоненты, и терапевт имеет дело с более "здоровым" краем спектра психопатологии агрессии.

Еще раз хочу подчеркнуть, что наиболее нежелательными пациентами являются те, у кого интенсивная агрессия сочетается с глубокой психопатологией функционирования Супер-Эго, так что внутренние ограничители против опасного отыгрывания агрессии теряются, и терапевт может реально опасаться, что освободившиеся разрушительные силы могут превзойти возможности лечения, направленного на их удержание. Это относится к некоторым пациентам с синдромом злокачественного нарциссизма и, видимо, является главной причиной того, что антисоциальные личности в чистом виде не поддаются лечению психоаналитического типа. Важно, чтобы терапевт испытывал достаточное чувство безопасности, чтобы анализ мощных агрессивных сил не создавал нового риска для пациентов и других людей, в том числе и самого терапевта. Реальная оценка такой возможности и реалистическое структурирование ситуации лечения для защиты пациента, терапевта и других людей от чрезмерных и опасных потенциально необратимых последствий агрессивных действий вовне являются предварительным условием успешной работы в данной области.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРАНИ МАЗОХИЗМА

Мазохизм невозможно понять без рассмотрения превратностей развития либидинальных и агрессивных стремлений, патологии и развития Супер-Эго, уровней организации Эго и патологии интернализованных объектных отношений, степени преобладания нормальных или патологически нарциссических функций. Учитывая всеобщую распространенность мазохистского поведения и конфликтов, не всегда просто понять, когда мазохизм является патологией. Последние тенденции к чрезмерному расширению понятия мазохизма делают особенно важным точное очерчивание данной области.

Лапланш и Понталис дали наиболее кроткое и, на мой взгляд, наиболее удачное определение мазохизма во всей психоаналитической литературе: "Сексуальная перверсия, при которой удовольствие связано со страданием или унижением, которому подвергается субъект". Они добавляют: "Фрейд раздвигает рамки понятия мазохизм за пределы перверсии, описываемой сексологами. Во-первых, он находит мазохистские элементы в бесчисленных формах сексуального поведения и видит рудименты мазохизма в инфантильной сексуальности. Во-вторых, он описывает производные формы, например, "моральный мазохизм", при котором субъект в результате бессознательного чувства вины ищет для себя позицию жертвы без какого-либо прямого участия в этом сексуального удовольствия." Это определение обладает тем достоинством, что включает в себя все основные элементы широкого спектра мазохистского поведения.

"Нормальный" мазохизм

Цена, которую платит человек за интеграцию нормальных функций Супер-Эго, это предрасположенность к бессознательному чувству вины при активации вытесненных инфантильных проявлений влечений. Поэтому склонность к небольшим вредным для себя действиям, - например, в качестве отклика на нечто, бессознательно воспринимаемое как эдипов триумф, присуща практически всем. Обсессивное поведение, которое бессознательно выражает магическую поддержку против опасной активации инфантильных запретов и их клинических коррелятов, таких как характерологические запреты и самоограничения полного наслаждения жизнью, также широко распространены. Тенденция к реалистической самокритике, которая может переходить в общее депрессивное настроение - это еще одно проявление такого наносящего себе вред давления Супер-Эго. Коротко говоря, небольшие проявления "морального мазохизма" являются почти неизбежными спутниками нормальной интеграции функций Супер-Эго. Сублиматорная способность выносить боль (в форме тяжелой работы) как плату за будущие успех и достижения также имеет свои корни в общей нормальной мазохистской предрасположенности.

В сексуальной сфере способность переносить сохранение полиморфно-перверсной инфантильной сексуальности оставляет место для сексуального возбуждения с мазохистскими и садомазохистскими фантазиями и опытом. Садомазохистский аспект инфантильной сексуальности играет важную роль в поддержании равновесия между либидинальными и агрессивными стремлениями, так как представляет собою примитивную форму синтеза любви и ненависти. При садомазохистском удовольствии сексуальное возбуждение и боль объединяются в одно; поэтому давать или принимать агрессию в форме боли означает также давать или принимать любовь в форме эротической стимуляции. Именно подобное сгущение физических удовольствия и боли ведет путем до сих пор не изученных процессов превращения и предрасположенности к переживанию такого же сгущения психологических удовольствия и боли, когда человек направляет обусловленные Супер-Эго обвинения и атаки на самого себя.