I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius)

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра неврологии

 

Зав. кафедрой: Д.м.н. А. В. Свирский Преподаватель: Д.м.н. А. В. Свирский

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной И.

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ассоциированная мигрень с аурой (афазической, офтальмической), приступный период;

Осложнения основного заболевания: нет;

Сопутствующие заболевания: псориаз, ревматоидный артрит вне обострения.

 

 

Куратор: студент

IV курса 1 группы

педиатрического факультета

Панасюк В. В.

Курация: 27.03.13-02.04.13

 

Архангельск, 2013

Паспортные данные

 

1) ФИО: Измайлов Александр Николаевич;

2) Год рождения: 29.05.1980 (32 года);

3) Домашний адрес: г. Архангельск, Московский пр-кт д.41, кв.46;

4) Место работы: ООО «Сетевые технологии», программист;

5) Кем направлен: МУЗ «Станция скорой медицинской помощи»;

6) Дата поступления: 21.03.2013, 14:53;

7) Диагноз направившего учреждения: транзиторная ишемическая атака.

 

Жалобы

 

На момент поступления пациент жаловался на нарушение зрения (на оба глаза и мелькание мушек в левом глазу), онемение правой руки, сильную головную боль, нарушение речи (по типу моторной афазии).

На момент осмотра жалоб нет.

Анамнез заболевания

 

21.03.2013 приблизительно в 14:00 пациент ехал за рулем автомобиля, внезапно возникло нарушение зрения (снижение остроты на оба глаза и мелькание мушек в левом глазу) и слабость и чувство онемения в правой руке (рука как бы начала отставать). Пациент остановился и попытался вызвать скорую медицинскую помощь. После нескольких попыток ему это удалось. Долго не мог объяснить диспетчеру скорой медицинской помощи где он находится и что с ним случилось (разговор записал на мобильный телефон). В конце концов, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич».

 

Анамнез жизни

Родился в г. Архангельск 29.05.1980, в семье был единственным ребёнком, рос и развивался в соответствии с возрастом. Условия жизни и воспитания в семье были удовлетворительные. В школе успевал хорошо. Образование высшее. В настоящее время работает в ООО «Сетевые технологии», по специальности программист.

Перенесенные и хронические заболевания: ревматоидный артрит (диагноз установлен в 2006 г), псориаз (диагноз установлен в 2001 г., лечился различными мазями), ОРВИ (реже 1 раза в год), периодические головные боли с левосторонней локализацией (с фотопсиями).

Наследственность отягощена – у матери периодические головные боли.

Вредные привычки: курение (1 пачка на 2 дня).

Наличие аллергии отрицает.

Перенесённые операции отрицает.

Травмы черепа и позвоночника отрицает.

Бытовые условия удовлетворительные: пациент проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире со всеми удобствами. Питается регулярно, достаточно, разнообразно. Материальных трудностей не испытывает.

 

Объективное исследование

Общее состояние пациента удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое. Рост 167 см, вес 75 кг, ИМТ – 27 кг/м².

Изменения скелета и суставов не выявлено.

Кожные покровыбледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность хорошая. Наблюдаются изменения кожи в области волосистой части головы и локтевых суставах, характерные для псориаза. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы не пальпируются и безболезненны.

Корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета. Щитовидная железа не увеличена.

Грудная клетка симметричная, правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 17 в минуту. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Граница относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудина, верхняя – на уровне 3 ребра слева, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии (V межреберье). Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. Температура тела: 36,7⁰С. ЧСС – 73 уд./мин, пульс ритмичный, одинаковый, удовлетворительного наполнения. АД – 130/80 мм.рт.ст. Вены шеи не напряжены. Патологической венозной сети на туловище и конечностях нет.

Язык без налета. Живот симметричен, не увеличен. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный. Сигмовидная и слепая кишка пальпируются в левой и правой подвздошной области соответственно цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется на 2,5 выше пупка. Поджелудочная железане пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Выпячивания, деформации в областипечени не выявляются. При пальпации край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Акты мочеиспускания и дефекации без патологии.

 

Неврологический статус

Общемозговые симптомы

Сознание ясное, ориентируется в отношении места, времени и самого себя. На вопросы отвечает по существу. Настроение спокойное. Пациент осознаёт свою болезнь, отношение заболеванию адекватное. Головная боль, головокружение, рвота отсутствуют.

Менингеальные симптомы

Ригидности затылочных мышц (определяется, если врач кладет руку под затылок больного и проводит пассивное сгибание головы, при этом ощущается сопротивление мышц шеи) у пациента нет.

Симптом Кернига (больному, лежащему на спине сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, попытка произвести разгибание не удается из-за напряжения задних мышц бедра) отрицательный.

Симптом Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательный.

Скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге, зажмуривание глаза) отрицательный.

 

Функция черепных нервов

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius)

Исследование при помощи ароматических веществ (мята, валериана, спирт). Пациенту при закрытых глазах и поочередно зажатой то к правой, то к левой ноздре подносили пахучие вещества и просили определить запах, одинаково ли воспринимается запах каждой ноздрёй в отдельности. Обоняние с обеих сторон не нарушено.

 

II пара - зрительный нерв (n. opticus)

Исследованиея остроты зрения с помощью специальной таблицы, на которой расположены ряды букв. Пациент находился на расстоянии 5 метров от таблицы, ему предлагалось назвать указываемые буквы. Пациент хорошо видела предлагаемые буквы правым и левым глазом (нарушений остроты зрения не выявлено).

Исследование полей зрения – пациента просили сказать, когда она увидит молоточек, который обследующий ведёт по воображаемой линии окружности, центром которой является глаз пациента. При определении наружного поля зрения пациент видел молоточек под углом 90 градусов, внутреннее поле зрения 60 градусов, верхняя граница - 60 градусов, нижняя граница - 70 градусов (оба глаза).

Исследование цветоощущения - проводилось с помощью полихроматических таблиц. При обследовании пациент правильно определял цвета.

 

VII пара - лицевой нерв (n. facialis)

Осмотр области лица - носогубные складки умеренно выражены.

Исследование мимических мышц - при двигательных нагрузках попросили пациента поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза, показать зубы, надуть щеки. Изменений не обнаружено.

Феномен Хвостека отрицательный с обеих сторон.

Симптомы орального автоматизма отрицательные.

 

Двигательные функции

 

Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мышц нет. Ограничение активных движений в конечностях не наблюдается. Снижение мышечной силы мышц конечностей не отмечается: правая рука – 5 баллов, левая рука – 5 баллов, правая нога – 5 баллов, левая нога – 5 баллов. Синкинезии тонуса сгибателей не выявляются.

Исследование сухожильных рефлексов:

· рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы) - наблюдалось сгибание предплечья;

· рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым отростком) - в ответ разгибается предплечье;

· ахиллов рефлекс (вызывается перкуссией по ахиллову сухожилию) - происходит подошвенное сгибание стопы;

· коленный рефлекс (вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы) - происходит сгибание голени, преобладание рефлекса справа.

Периостальные рефлексы: карпорадиальный рефлекс (вызывается при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости) - происходит сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев.

Клонусы, патологические рефлексы не были выявлены.

Патологические защитные рефлексы не были выявлены.

Координация движений:

· пальценосовая проба (пациенту предлагалось с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа);

· пяточно-коленная проба (больному предлагалось с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз);

· проба на гиперметрию (пациенту предлагалось взять предметы различного объёма).

При проведении данных проб нарушения координации не выявлено.

 

Чувствительность

 

Снижение чувствительности не выявлено. Анталгические позы и контрактуры у пациента не наблюдаются. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника не наблюдается. При исследовании участков тела на болевую чувствительность не выявлено её снижение на разных участках тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов также не выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. Предметы узнает (стереогноз не нарушен). Знаки, начертанные на коже называет (двухмерно-пространственное чувство не нарушено).

 

 

Вегетативные функции

Трофических изменений кожи и её придатков не наблюдается. Пролежней нет. Трофических изменений в костях и суставах визуально и пальпаторно не наблюдается.

Местный дермографизм у пациента вызывался проведением по поверхности кожи рукояткой неврологического молоточка. Через 4 секунды появилась красная полоса (красный дермографизм).

Рефлекторный дермографизм вызывался штриховым, не травмирующим кожу, раздражением острием булавки. Через 10 секунд по обе стороны от черты появилась зона из сливающихся красных и розовых пятен с неровными границами около 2 см, которая держалась 3 минуты.

Для исследования пиломоторного рефлекса прикладывали пробирку с холодной водой на кожу надплечья - на одноименной половине грудной клетки возникала "гусиная кожа".

Высшие корковые функции

Речь пациента без отклонений: дизартрии, скандирования, монотонности, брадилалии, заикания, косноязычия не выявлено. Постороннюю речь понимает хорошо, афазических нарушений нет.

Возможность целенаправленных действий сохранена. Хорошо понимает значение зрительных, слуховых раздражителей, ориентируется в пространстве и топографии частей своего тела.

Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание и память (на ближайшие и отдалённые события) без отклонений. Пациент сообразителен, мышление ровное, связанное, в речевых формулировках затруднений не испытывает.

Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия, мнительности, навязчивых страхов, мыслей и действий не наблюдается. Пациент осознаёт свою болезнь, отношение заболеванию адекватное.

 

 

План обследования

1) ОАК,

2) ОАМ,

3) RW,

4) Биохимия крови,

5) СКТ головного мозга,

6) ЭКГ,

7) Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами,

8) ЭЭГ,

9) МРТГМ,

10) Дуплексное сканирование артерий шеи;

11) Рентгеновская церебральная ангиография.

 

Результаты обследования

1) ОАК от 21.03.13:

WBS – 7,9 x10⁹/L

RBC – 5,49 х10¹²/L

HGB - 153 g/L

MCV – 79,2 fL

MCH – 27,9 pg

MCHC - 352 g/L

PLT - 151 x 10⁹/L

Заключение: тромбоцитопения.

2) Анализ мочи от 22.03.13:

Цвет – желтый;

Прозрачность – прозрачная;

Удельный вес – 1030 г/л;

рН - 6;

Белок – отр;

Глюкоза – норм;

Эпителий плоский – отр;

Лейкоциты – отр;

Эритроциты – отр;

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

 

3) Кровь на RW от 22.03.13

Заключение: отрицательно

 

4) Биохимия крови от 22.03.2013

 

• Мочевина – 4.82

• Креатинин – 75.33

• Na – 133

• K – 4.40

• Билирубин общий – 16.85

• Билирубин прямой – 3.05

• Общий белок – 68.93

• АСТ – 15.76

• АЛТ – 13.48

• Глюкоза – 4.87

 

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

 

 

5) СКТ головного мозга от 21.03.13 15:35: на серии компьютерных томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур. Срединные структуры мозга обычно расположены. Субарахноидальные пространства не расширены. Желудочки обычной формы, размеры их не изменены. Участков патологической плотности в тканях мозга не выявлено. Кости свода и основания черепа без видимых изменений.

Заключение: Патологических изменений в головном мозге, костях и полости черепа не выявлено.

 

6) ЭКГ от 26.03.13: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС, изменения в миокарде.

 

7) Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами от 26.03.13

 

На спондилограммах отмечается небольшое снижение высоты межпозвоночного диска С5 – С6, при разгибании смещение С5 кзади на 3 мм, при сгибании смещение отсутствует.

Заключение: остеохондроз ШОП 2 ст., нестабильность в сегменте С5 – С6.

 

8) Электроэнцефалограмма от 25.03.2013

 

Легкие диффузные изменения церебральной биоэлектрической активности регуляторного типа с картиной субкомпенсированной дисфункции и фотозависимостью заднеталямических ритмозадающих структур.

 

9) МРТ головного мозга от 27.03.2013

 

МР-топографических данных, указывающих на наличие патологических изменений в веществе головного мозга, не получено. Эктопия миндалин мозжечка рекомендуется консультация ЛОР.

 

10) Дуплексное сканирование артерий шеи от 28.03.2013

 

Препятствий кровотоку в просветах магистральных артерий шеи не выявлено. Гемодинамические показатели в пределах нормы.

 

 

Дифференциальный диагноз

 

У моего пациента можно выделить следующие основные симптомы: моторная афазия, онемение правой руки, нарушения зрения (фотопсии, снижение остроты зрения), головная боль. Данные симптомы характерны для следующих заболеваний: ишемический инсульт, опухоль головного мозга, мигрень с аурой, субарахноидальное кровоизлияние.

 

Для опухоли головного мозга характерна головная боль, а также моторная афазия, онемение правой руки (при локализации опухоли слева), нарушения зрения при локализации в соответствующих отделах головного мозга. Однако, одновременное повреждение такого количества отделов головного мозга маловероятно. Также чаще всего при опухолях развитие симптомов постепенное (в течение недель и даже месяцев), связанное с ростом опухоли и ее влиянием на мозговые структуры. Результаты инструментального обследования пациента не выявили новообразований головного мозга у моего пациента. Все выше сказанное позволяет исключить опухоль головного мозга из списка возможных заболеваний у моего пациента.

 

Для ишемического инсульта характерно внезапное возникновение симптомов. Возможны головная боль, нарушения зрения, моторная афазия, онемение правой руки. Однако инсульт развивается у людей более зрелого возраста (после 45 лет). Симптоматика при инсультах развивается более быстро, часто возникает потеря сознания, имеет негативный характер. У моего пациента отмечается периодическое возникновение приступов головной боли и отягощенная наследственность, что не характерно для ишемических инсультов. Данные инструментального обследования пациента показали отсутствие патологических изменений в головном мозге. Все выше сказанное позволяет исключить ишемический инсульт из списка возможных заболеваний у моего пациента.

 

При субарахноидальном кровоизлиянии также характерна данная симптоматика. Однако она развивается более стремительно и более интенсивно, часто сопровождается менингеальными симптомами. Данные инструментального обследования пациента не выявили характерных изменений головного мозга, возникающих при субарахноидальном кровоизлиянии. Все выше сказанное позволяет исключить субарахноидальное кровоизлияние из списка возможных заболеваний у моего пациента.

 

При мигрени с аурой также характерная данная симптоматика (смешанная аура). У пациента имеется отягощенная наследственность. Отмечаются периодические приступы головной боли. Также можно отметить наличие провоцирующего фактора. Клиническая картина характерна для смешанной ауры. У пациента также было сочетание позитивных и негативных симптомов. Все выше сказанное позволяет сделать вывод о том, что у моего пациента мигрень с аурой (классическая мигрень).

 

Лечение

1)Стол ОВД

2) Режим общий

3)Консервативная терапия.

 

1. Rp.: Caps. Omezi 0,02

D.t.d № 30.

S. По 1 капсуле 1 раз в день утром за 30 мин до еды.

 

Фармакологическое действие - ингибирующее H+,K+-АТФ-азу, противоязвенное.

Специфический ингибитор протонного насоса: тормозит активность Н+/К+-АТФазы в париетальных клетках желудка, блокируя заключительную стадию секреции соляной кислоты, тем самым снижая ее продукцию. Омез является пролекарством и активируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток желудка. Воздействие является дозозависимым и обеспечивает эффективное ингибирование базальной и стимулированной секреции кислоты, независимо от природы стимулирующего фактора.

Назначается с целью профилактики негативных воздействий препаратов группы НПВС на ЖКТ.

 

2. Rp.: Tab. Cardiomagnili 0,075

D.t.d. №30.

S. По 1 таблетки 1 раз в день после приема пищи.

 

Фармакологическое действие – антиагрегационное.

Действующее вещество ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид. В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) лежит необратимая ингибиция ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. АСК обладает также противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим эффектом.Магния гидроксид, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия АСК.

Назначается для профилактики нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

 

3. Rp.: Sol. Ksefocami 0,008

D.t.d. № 120 in ampullis.

S. В/м 1 ампулу при появлении болей.

Фармакологическоедействие - анальгезирующее, противовоспалитель­ное, противоревматическое.

Оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие. Ксефокам обладает сложным механизмом действия, в основе которого лежит подавление синтеза ПГ, обусловленное угнетением активности ЦОГ. Кроме того, ксефокам угнетает высвобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов. Препарат не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС и, в отличие от наркотических анальгетиков, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости.

Назначается для купирования болевого синдрома.

 

4. Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t.d. № 5 in ampullis.

S. В/м 1 раз в день.

 

Фармакологическое действие - анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее.

НПВC, производное пиразолона, по механизму действия практически не отличается от др. НПВC (неселективно блокирует ЦОГ и снижает образование Pg из арахидоновой кислоты). Препятствует проведению болевых экстра- и проприорецептивных импульсов по пучкам Голля и Бурдаха, повышает порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличивает теплоотдачу. Отличительной чертой является незначительная выраженность противовоспалительного эффекта, обусловливающая слабое влияние на водно-солевой обмен (задержка Na+ и воды) и слизистую оболочку ЖКТ. Оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и некоторое спазмолитическое (в отношении гладкой мускулатуры мочевыводящих и желчных путей) действие.

Назначается для купирования болевого синдрома.

 

5. Rp.: Sol. Euphillini 2,4% - 10,0 ml

D.t.d. № 10 in ampullis.

S. В/в капельно.

 

Фармакологическое действие - спазмолитическое, вазодилатирующее, бронходилатирующее, диуретическое.

Представляет собой соединение теофиллина с этилендиамином, что облегчает его растворимость и улучшает абсорбцию. Препарат ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает накопление в тканях ц-АМФ, блокирует аденозиновые рецепторы, обладает способностью угнетать транспорт ионов кальция через каналы клеточных мембран. Расслабляет мускулатуру бронхов, снимает бронхоспазм. Несколько расширяет сосуды сердца, мозга, почек, является периферическим вазодилататором. Обладает умеренно выраженным диуретическим эффектом. Угнетает агрегацию тромбоцитов. Оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр, повышает частоту и силу сердечных сокращений.

Назначается для профилактики нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

 

6. Rp.: Sol. Sibasoni 0,5% - 2,0 ml.

D.t.d. N. 10 in ampullis.

S: В/в 1 ампулу 1 раз в день.

 

Фармакологическое действие – транквилизирующее.

Анксиолитическое средство (транквилизатор) бензодиазепинового ряда. Оказывает седативно-снотворное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. Механизм действия диазепама обусловлен стимуляцией бензодиазепиновых рецепторов супрамолекулярного ГАМК-бензодиазепин-хлорионофор рецепторного комплекса, приводящей к усилению ингибирующего действия ГАМК (медиатор пре- и постсинаптического торможения во всех отделах ЦНС) на передачу нервных импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы, расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга; уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит полисинаптические спинальные рефлексы. Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства. Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения (тревоги, страха).

Назначается для успокоения пациента.

 

Дневник курации

28.03.2013	Пациент жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые влажные, розовые, язык чистый. Состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд в мин. ЧД 17 в мин. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус: без отрицательной динамики, отклонений не выявлено. Головные боли купированы приемом НПВС. Аура отсутствует. Признаков инфекционных заболеваний не выявлено.
29.03.2013	Жалоб пациент не предъявляет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые розовые, влажные, язык чист. Состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,8. ЧД 18 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд в мин. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус: без отрицательной динамики, отклонений не выявлено. Аура отсутствует. Признаков инфекционных заболеваний не выявлено.
01.04.2013	Пациент жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые влажные, розовые, язык чист. Состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,5. ЧД 18 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 76 уд в мин. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное,проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус: без отрицательной динамики, отклонений не выявлено. Аура отсутствует. Признаков инфекционных заболеваний не выявлено.

 

Прогноз

 

В отношении восстановления функции – благоприятный.

В отношении жизни и трудоспособности - благоприятный.

Рекомендации – соблюдение диеты, избежание стрессовых ситуаций, организация труда и отдыха.

Список используемой литературы

1. Л. О. Бадалян. Детская неврология: учебное пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2010.

2. Д. Р. Штульман. Неврология: справочник врача. М.:МЕДпресс-информ, 2008.

3. Н. Н. Яхно. Болезни нервной системы. В 2-х томах. М.: Медицина, 2001.

4. М. Виктор, А. Х. Роппер. Руководство по неврологии. Миа, 2006.

5. Е. И. Гусев. Неврология и нейрохирургия. ГЭОТар-Медиа, 2010.

6. Н. С. Мисюк. Справочник невропатолога поликлиники. Мн., «Беларусь», 1988.

7. А. А. Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Ленинград, «Медицина», 1989.

8. А. Я. Креймер. Клиника и комплексная терапия болезней нервной системы. ТГУ, 1978.

9. Лекционный материал.

 

Северный Государственный Медицинский Университет

Кафедра неврологии

 

Зав. кафедрой: Д.м.н. А. В. Свирский Преподаватель: Д.м.н. А. В. Свирский

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной И.

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ассоциированная мигрень с аурой (афазической, офтальмической), приступный период;

Осложнения основного заболевания: нет;

Сопутствующие заболевания: псориаз, ревматоидный артрит вне обострения.

 

 

Куратор: студент

IV курса 1 группы

педиатрического факультета

Панасюк В. В.

Курация: 27.03.13-02.04.13

 

Архангельск, 2013

Паспортные данные

 

1) ФИО: Измайлов Александр Николаевич;

2) Год рождения: 29.05.1980 (32 года);

3) Домашний адрес: г. Архангельск, Московский пр-кт д.41, кв.46;

4) Место работы: ООО «Сетевые технологии», программист;

5) Кем направлен: МУЗ «Станция скорой медицинской помощи»;

6) Дата поступления: 21.03.2013, 14:53;

7) Диагноз направившего учреждения: транзиторная ишемическая атака.

 

Жалобы

 

На момент поступления пациент жаловался на нарушение зрения (на оба глаза и мелькание мушек в левом глазу), онемение правой руки, сильную головную боль, нарушение речи (по типу моторной афазии).

На момент осмотра жалоб нет.

Анамнез заболевания

 

21.03.2013 приблизительно в 14:00 пациент ехал за рулем автомобиля, внезапно возникло нарушение зрения (снижение остроты на оба глаза и мелькание мушек в левом глазу) и слабость и чувство онемения в правой руке (рука как бы начала отставать). Пациент остановился и попытался вызвать скорую медицинскую помощь. После нескольких попыток ему это удалось. Долго не мог объяснить диспетчеру скорой медицинской помощи где он находится и что с ним случилось (разговор записал на мобильный телефон). В конце концов, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич».

 

Анамнез жизни

Родился в г. Архангельск 29.05.1980, в семье был единственным ребёнком, рос и развивался в соответствии с возрастом. Условия жизни и воспитания в семье были удовлетворительные. В школе успевал хорошо. Образование высшее. В настоящее время работает в ООО «Сетевые технологии», по специальности программист.

Перенесенные и хронические заболевания: ревматоидный артрит (диагноз установлен в 2006 г), псориаз (диагноз установлен в 2001 г., лечился различными мазями), ОРВИ (реже 1 раза в год), периодические головные боли с левосторонней локализацией (с фотопсиями).

Наследственность отягощена – у матери периодические головные боли.

Вредные привычки: курение (1 пачка на 2 дня).

Наличие аллергии отрицает.

Перенесённые операции отрицает.

Травмы черепа и позвоночника отрицает.

Бытовые условия удовлетворительные: пациент проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире со всеми удобствами. Питается регулярно, достаточно, разнообразно. Материальных трудностей не испытывает.

 

Объективное исследование

Общее состояние пациента удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое. Рост 167 см, вес 75 кг, ИМТ – 27 кг/м².

Изменения скелета и суставов не выявлено.

Кожные покровыбледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность хорошая. Наблюдаются изменения кожи в области волосистой части головы и локтевых суставах, характерные для псориаза. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы не пальпируются и безболезненны.

Корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета. Щитовидная железа не увеличена.

Грудная клетка симметричная, правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 17 в минуту. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Граница относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудина, верхняя – на уровне 3 ребра слева, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии (V межреберье). Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. Температура тела: 36,7⁰С. ЧСС – 73 уд./мин, пульс ритмичный, одинаковый, удовлетворительного наполнения. АД – 130/80 мм.рт.ст. Вены шеи не напряжены. Патологической венозной сети на туловище и конечностях нет.

Язык без налета. Живот симметричен, не увеличен. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный. Сигмовидная и слепая кишка пальпируются в левой и правой подвздошной области соответственно цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется на 2,5 выше пупка. Поджелудочная железане пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Выпячивания, деформации в областипечени не выявляются. При пальпации край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Акты мочеиспускания и дефекации без патологии.

 

Неврологический статус

Общемозговые симптомы

Сознание ясное, ориентируется в отношении места, времени и самого себя. На вопросы отвечает по существу. Настроение спокойное. Пациент осознаёт свою болезнь, отношение заболеванию адекватное. Головная боль, головокружение, рвота отсутствуют.

Менингеальные симптомы

Ригидности затылочных мышц (определяется, если врач кладет руку под затылок больного и проводит пассивное сгибание головы, при этом ощущается сопротивление мышц шеи) у пациента нет.

Симптом Кернига (больному, лежащему на спине сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, попытка произвести разгибание не удается из-за напряжения задних мышц бедра) отрицательный.

Симптом Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательный.

Скуловой симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге, зажмуривание глаза) отрицательный.

 

Функция черепных нервов

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius)

Исследование при помощи ароматических веществ (мята, валериана, спирт). Пациенту при закрытых глазах и поочередно зажатой то к правой, то к левой ноздре подносили пахучие вещества и просили определить запах, одинаково ли воспринимается запах каждой ноздрёй в отдельности. Обоняние с обеих сторон не нарушено.