II пара - зрительный нерв (n. opticus)

Исследованиея остроты зрения с помощью специальной таблицы, на которой расположены ряды букв. Пациент находился на расстоянии 5 метров от таблицы, ему предлагалось назвать указываемые буквы. Пациент хорошо видела предлагаемые буквы правым и левым глазом (нарушений остроты зрения не выявлено).

Исследование полей зрения – пациента просили сказать, когда она увидит молоточек, который обследующий ведёт по воображаемой линии окружности, центром которой является глаз пациента. При определении наружного поля зрения пациент видел молоточек под углом 90 градусов, внутреннее поле зрения 60 градусов, верхняя граница - 60 градусов, нижняя граница - 70 градусов (оба глаза).

Исследование цветоощущения - проводилось с помощью полихроматических таблиц. При обследовании пациент правильно определял цвета.

 

III-IV-VI - глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis) и отводящий (n. abducens) нервы

Зрачки круглой формы. Пациента попросили закрыть правый глаз на несколько секунд, а затем открыть правый активно, а левый пассивно и смотрели, как реагирует зрачок на свет, прямая реакция на свет в норме. Так же исследовали и левый глаз – реакция на свет в норме.

Содружественную реакцию зрачков на свет определяли при закрытии ладонью глаза и открытии. При закрытии глаза содружественно расширялся зрачок незакрытого глаза.

Исследование зрачка на конвергенцию проводилось следующим образом: просили пациента зафиксировать взгляд на молоточке, который медленно приближали к переносице пациента, при этом оба глазных яблока двигались к переносице - конвергенция не снижена.

Исследование реакции зрачка на аккомодацию проводилась при закрытом рукой глазе пациента, а другим было предложено посмотреть вдаль - зрачок расширялся, при рассмотрении близко расположенного предмета зрачок суживался.

Ширина открытия глазной щели и правого и левого глаза пациента в норме.

Для исследования активности движения глазных яблок пациенту предложили следить глазами за движущимся по горизонтальной и вертикальной плоскостям неврологическим молоточком. Движения правого и левого глазных яблок в полном объеме.

 

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus)

Обследование болевой чувствительности в области лица - были пропальпированы точки выхода тройничного нерва – болезненность отсутствует. Также для этого наносились легкие уколы иглой в симметричных точках лица по ходу ветвей тройничного нерва и в зонах Зельдера. В левых и правых латеральных отделах лица (от лба - к уху - к подбородку) болевая чувствительность не изменена.

Определение тактильной чувствительности - проводилось раздражение кожи ваткой в симметричных точках лица, при этом чувствительность одинакова на всех участках.

Исследование двигательной функции - накладывались ладони на височные и жевательные мышцы и пациенту предлагалось несколько раз сжать и разжать зубы, при этом определялось умеренное, равномерное напряжение мышц с обеих сторон.

Исследование функционального состояния V пары нервов - производили исследования конъюнктивального и корнеального рефлекса: при прикосновении волокон ваты к роговице и конъюнктиве происходит моргание (оба глаза).

Исследование нижнечелюстного рефлекса - наносили легкие удары молоточком по подбородку при слегка открытом рте: происходило смыкание челюстей.

 

VII пара - лицевой нерв (n. facialis)

Осмотр области лица - носогубные складки умеренно выражены.

Исследование мимических мышц - при двигательных нагрузках попросили пациента поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза, показать зубы, надуть щеки. Изменений не обнаружено.

Феномен Хвостека отрицательный с обеих сторон.

Симптомы орального автоматизма отрицательные.

 

VIII пара - слуховой и преддверно-улитковый (n. vestibulocochlearis) нервы

Определение остроты слуха - пациент был на расстоянии 6 метров от исследующего. Его попросили закрыть слуховой проход не исследуемого уха и повторить слова, которые мы произносили шепотом, затем также исследовали другое ухо. Пациент смог воспроизвести все произнесённые слова – восприятие шепотной речи не нарушено. Разговорную речь пациент воспринимает хорошо.

Шумы в ушах отсутствуют. Нистагма не выявлено, тошнота и рвота отсутствуют.

 

IX и X пары - языкоглоточный (n. glossopharingeus) и блуждающий (n. vagus) нервы

Определение звучности, частоты произнесения звуков - больного попросили сказать звук «а», несколько слов. У больного звучность голоса нормальная, слова произносит чётко, охриплости голоса не наблюдается.

Функция глотания - проверялась с помощью глотка воды, функция не нарушена. При осмотре свисания мягкого неба нет, язычок расположен симметрично. Больному было предложено произнести звук «э» при как можно более широко открытом рте, при этом мягкое нёбо сокращалось. Патологического изменения вкусовой чувствительности не наблюдается.

 

XI пара - добавочный нерв (n. аccesorius)

При исследовании больному предлагалось повернуть голову в одну, затем в другую стороны, поднять плечи и руки выше горизонтального уровня, сблизить лопатки, при этом оказывалось сопротивление в выполнении этих движений с целью выявления парезов этих мышц. Повороты головы в стороны и вниз, поднимание плеч, рук без затруднений.

 

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus)

При исследовании больного попросили высунуть язык, девиации языка не выявлено. Атрофии, фасцикулярных подёргиваний языка не наблюдается.

 

Двигательные функции

 

Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мышц нет. Ограничение активных движений в конечностях не наблюдается. Снижение мышечной силы мышц конечностей не отмечается: правая рука – 5 баллов, левая рука – 5 баллов, правая нога – 5 баллов, левая нога – 5 баллов. Синкинезии тонуса сгибателей не выявляются.

Исследование сухожильных рефлексов:

· рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы) - наблюдалось сгибание предплечья;

· рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (вызывается ударом молоточка по сухожилию мышцы над локтевым отростком) - в ответ разгибается предплечье;

· ахиллов рефлекс (вызывается перкуссией по ахиллову сухожилию) - происходит подошвенное сгибание стопы;

· коленный рефлекс (вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы) - происходит сгибание голени, преобладание рефлекса справа.

Периостальные рефлексы: карпорадиальный рефлекс (вызывается при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости) - происходит сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев.

Клонусы, патологические рефлексы не были выявлены.

Патологические защитные рефлексы не были выявлены.

Координация движений:

· пальценосовая проба (пациенту предлагалось с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа);

· пяточно-коленная проба (больному предлагалось с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз);

· проба на гиперметрию (пациенту предлагалось взять предметы различного объёма).

При проведении данных проб нарушения координации не выявлено.

 

Чувствительность

 

Снижение чувствительности не выявлено. Анталгические позы и контрактуры у пациента не наблюдаются. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника не наблюдается. При исследовании участков тела на болевую чувствительность не выявлено её снижение на разных участках тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов также не выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев, чувство движения сохранено с обеих сторон. Предметы узнает (стереогноз не нарушен). Знаки, начертанные на коже называет (двухмерно-пространственное чувство не нарушено).

 

 

Вегетативные функции

Трофических изменений кожи и её придатков не наблюдается. Пролежней нет. Трофических изменений в костях и суставах визуально и пальпаторно не наблюдается.

Местный дермографизм у пациента вызывался проведением по поверхности кожи рукояткой неврологического молоточка. Через 4 секунды появилась красная полоса (красный дермографизм).

Рефлекторный дермографизм вызывался штриховым, не травмирующим кожу, раздражением острием булавки. Через 10 секунд по обе стороны от черты появилась зона из сливающихся красных и розовых пятен с неровными границами около 2 см, которая держалась 3 минуты.

Для исследования пиломоторного рефлекса прикладывали пробирку с холодной водой на кожу надплечья - на одноименной половине грудной клетки возникала "гусиная кожа".

Высшие корковые функции

Речь пациента без отклонений: дизартрии, скандирования, монотонности, брадилалии, заикания, косноязычия не выявлено. Постороннюю речь понимает хорошо, афазических нарушений нет.

Возможность целенаправленных действий сохранена. Хорошо понимает значение зрительных, слуховых раздражителей, ориентируется в пространстве и топографии частей своего тела.

Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание и память (на ближайшие и отдалённые события) без отклонений. Пациент сообразителен, мышление ровное, связанное, в речевых формулировках затруднений не испытывает.

Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия, мнительности, навязчивых страхов, мыслей и действий не наблюдается. Пациент осознаёт свою болезнь, отношение заболеванию адекватное.

 

 

План обследования

1) ОАК,

2) ОАМ,

3) RW,

4) Биохимия крови,

5) СКТ головного мозга,

6) ЭКГ,

7) Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами,

8) ЭЭГ,

9) МРТГМ,

10) Дуплексное сканирование артерий шеи;

11) Рентгеновская церебральная ангиография.

 

Результаты обследования

1) ОАК от 21.03.13:

WBS – 7,9 x10⁹/L

RBC – 5,49 х10¹²/L

HGB - 153 g/L

MCV – 79,2 fL

MCH – 27,9 pg

MCHC - 352 g/L

PLT - 151 x 10⁹/L

Заключение: тромбоцитопения.

2) Анализ мочи от 22.03.13:

Цвет – желтый;

Прозрачность – прозрачная;

Удельный вес – 1030 г/л;

рН - 6;

Белок – отр;

Глюкоза – норм;

Эпителий плоский – отр;

Лейкоциты – отр;

Эритроциты – отр;

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

 

3) Кровь на RW от 22.03.13

Заключение: отрицательно

 

4) Биохимия крови от 22.03.2013

 

• Мочевина – 4.82

• Креатинин – 75.33

• Na – 133

• K – 4.40

• Билирубин общий – 16.85

• Билирубин прямой – 3.05

• Общий белок – 68.93

• АСТ – 15.76

• АЛТ – 13.48

• Глюкоза – 4.87

 

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

 

 

5) СКТ головного мозга от 21.03.13 15:35: на серии компьютерных томограмм получены изображения суб- и супратенториальных структур. Срединные структуры мозга обычно расположены. Субарахноидальные пространства не расширены. Желудочки обычной формы, размеры их не изменены. Участков патологической плотности в тканях мозга не выявлено. Кости свода и основания черепа без видимых изменений.

Заключение: Патологических изменений в головном мозге, костях и полости черепа не выявлено.

 

6) ЭКГ от 26.03.13: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС, изменения в миокарде.

 

7) Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами от 26.03.13

 

На спондилограммах отмечается небольшое снижение высоты межпозвоночного диска С5 – С6, при разгибании смещение С5 кзади на 3 мм, при сгибании смещение отсутствует.

Заключение: остеохондроз ШОП 2 ст., нестабильность в сегменте С5 – С6.

 

8) Электроэнцефалограмма от 25.03.2013

 

Легкие диффузные изменения церебральной биоэлектрической активности регуляторного типа с картиной субкомпенсированной дисфункции и фотозависимостью заднеталямических ритмозадающих структур.

 

9) МРТ головного мозга от 27.03.2013

 

МР-топографических данных, указывающих на наличие патологических изменений в веществе головного мозга, не получено. Эктопия миндалин мозжечка рекомендуется консультация ЛОР.

 

10) Дуплексное сканирование артерий шеи от 28.03.2013

 

Препятствий кровотоку в просветах магистральных артерий шеи не выявлено. Гемодинамические показатели в пределах нормы.

 

 

Дифференциальный диагноз

 

У моего пациента можно выделить следующие основные симптомы: моторная афазия, онемение правой руки, нарушения зрения (фотопсии, снижение остроты зрения), головная боль. Данные симптомы характерны для следующих заболеваний: ишемический инсульт, опухоль головного мозга, мигрень с аурой, субарахноидальное кровоизлияние.

 

Для опухоли головного мозга характерна головная боль, а также моторная афазия, онемение правой руки (при локализации опухоли слева), нарушения зрения при локализации в соответствующих отделах головного мозга. Однако, одновременное повреждение такого количества отделов головного мозга маловероятно. Также чаще всего при опухолях развитие симптомов постепенное (в течение недель и даже месяцев), связанное с ростом опухоли и ее влиянием на мозговые структуры. Результаты инструментального обследования пациента не выявили новообразований головного мозга у моего пациента. Все выше сказанное позволяет исключить опухоль головного мозга из списка возможных заболеваний у моего пациента.

 

Для ишемического инсульта характерно внезапное возникновение симптомов. Возможны головная боль, нарушения зрения, моторная афазия, онемение правой руки. Однако инсульт развивается у людей более зрелого возраста (после 45 лет). Симптоматика при инсультах развивается более быстро, часто возникает потеря сознания, имеет негативный характер. У моего пациента отмечается периодическое возникновение приступов головной боли и отягощенная наследственность, что не характерно для ишемических инсультов. Данные инструментального обследования пациента показали отсутствие патологических изменений в головном мозге. Все выше сказанное позволяет исключить ишемический инсульт из списка возможных заболеваний у моего пациента.

 

При субарахноидальном кровоизлиянии также характерна данная симптоматика. Однако она развивается более стремительно и более интенсивно, часто сопровождается менингеальными симптомами. Данные инструментального обследования пациента не выявили характерных изменений головного мозга, возникающих при субарахноидальном кровоизлиянии. Все выше сказанное позволяет исключить субарахноидальное кровоизлияние из списка возможных заболеваний у моего пациента.

 

При мигрени с аурой также характерная данная симптоматика (смешанная аура). У пациента имеется отягощенная наследственность. Отмечаются периодические приступы головной боли. Также можно отметить наличие провоцирующего фактора. Клиническая картина характерна для смешанной ауры. У пациента также было сочетание позитивных и негативных симптомов. Все выше сказанное позволяет сделать вывод о том, что у моего пациента мигрень с аурой (классическая мигрень).