Медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

Протокол

Медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

 

Вступ

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного ведення вагітності, пологів та фізіологічного догляду за дитиною з обмеженням медичних втручань без належних показань.

Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною, розроблений з метою покращання стану здоров’я дітей, застосування сучасних ефективних технологій фізіологічного догляду за новонародженим, практичної допомоги медичному персоналу щодо їх здійснення.

Протокол базується на основних принципах науково-доказової медицини. Він включає в себе інтеграцію нових знань в практику і процес прийняття рішень з оцінкою потенційного ризику, ефективності та обґрунтованості медичних втручань для новонародженого.

Розробка технологій протоколу базується на використанні систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень(РКД) бібліотеки Кокрана з оцінкою їх важливості і ступеня достовірності.

 

Характеристика досліджень, що лягли в основу клінічних рекомендацій (шкала рівнів доказовості).

 

А – систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або/ високоякісний мета-аналіз;

 

В – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”, РКД;

 

С – когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” без рандомізації, РКД з низькою вірогідністю виникнення систематичних похибок;

 

D – описування серії випадків або неконтрольоване дослідження, або думка експертів;

При здійсненні догляду за новонародженим використовуються методики та технології усіх рівнів з обов’язковим урахуванням дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

 

Тепловий ланцюжок.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25°С.

Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5^о С-37,5^о С при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

Десять кроків теплового ланцюжка.

1) Тепла пологова кімната (операційна). [B].

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25^оС –28^оС.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2) Негайне обсушування дитини [B].

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

3) Контакт “шкіра –до –шкіри”[С].

Контакт “шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

 

4) Грудне вигодовування. [A].

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті “шкіра-до-шкіри”. Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

 

5) Відкласти зважування та купання. [B].

Купання та зважування новонародженого відразу після народження приводить до втрат тепла (21), тому ці процедури треба відкласти.

Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” перед переведенням в палату спільного перебування.

 

6) Правильно одягнути та загорнути дитину. [А].

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи.

У зв'язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини [A]

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.

 

8) Транспортування в теплих умовах. [B]

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення, (палату) медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір’ю.

При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

 

Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв'язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

 

Підвищення рівня підготовки та знань.

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

 

Рутинні медичні втручання

Загальні положення.

Більшість новонароджених не потребують проведення рутинних медичних втручань у тому числі оглядів лікарями-спеціалістами. Кожне медичне втручання в т.ч. і огляд лікаря-спеціаліста має бути обґрунтованим та безпечним для дитини і проводитись за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

 

3.2. Відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки. [B].

Більшість здорових новонароджених не потребують проведення відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки.

Якщо виникає необхідність забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого, слід застосовувати грушу, оскільки при її використанні вірогідність виникнення ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером.

Негативні наслідки рутинного відсмоктування слизу у новонароджених з ротової порожнини та носоглотки:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

 

Бактеріологічне дослідження фекалій, посівів зі шкіри пуповини, тощо.

Проведення бактеріологічних досліджень фекалій, та посівів зі шкіри, пуповини, тощо у здорових новонароджених недоцільне через низьку діагностичну значимість.

Зважування новонародженого.

3.7.1. Перше зважування новонародженого здійснюють в пологовій залі після проведення контакту “шкіра-до-шкіри” та прикладання дитини до грудей перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

3.7.2. При зважуванні дитини дотримуються принципів забезпечення теплового ланцюжка з метою запобігання переохолодження дитини.

3.7.3. Здоровий новонароджений не потребує щоденного зважування.

3.7.4. Щоденне зважування новонародженої дитини проводять за медичними показаннями.

3.7.5. Перед випискою з пологового стаціонару зважування дитини є обов’язковим.

 

Висновок.

У разі фізіологічної адаптації новонародженого (табл. №2), яка перебігає в умовах раннього не обмеженого контакту матері та дитини, раннього початку грудного вигодовування, у разі відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

 

 

5. Спільне перебування матері та новонародженого [А].

Мал. 6.1. Мал. 6.2.

Мал.1. Дитина правильно прикладена Мал. 2 Дитина неправильно

Мал.6.5

Мати годує дитину лежачі.

Мати повинна лежати у зручній розслабленій позі (в якій вона може спати), при цьому голова має лежати у дещо підвищеному положенні (краще використовувати високу подушку або класти руку під голову). Дитину при цьому вона підтримує іншою вільною рукою.

Досить частою причиною того, чому дитину важко прикласти до грудей в положенні лежачи є те, що дитина знаходиться занадто високо і її голівці приходиться нахиляться вперед, щоб дотягнутися до соска.

Годування в положенні “лежачи” корисно у таких випадках:

· після акушерських втручань, які ускладнюють здійснення годування в положенні сидячи (кесарів розтин, епізіо-, перінеотомія, акушерські щипці та ін.);

· якщо матері хочеться спати, вона може годувати не встаючи з ліжка

IІІ. Інші положення

· мати може годувати стоячи (при неможливості сидіти чи лежати);

· мати може годувати лежачи на спині (дитина зверху) – це положення зручне при лактостазі, а також при надмірній кількості молока у матері;

· якщо дитині важко прилаштуватися до груді, то інколи може допомогти таке положення: мати лягає на живіт, спираючись на лікті, дитина під нею.

Догляд за шкірою

Загальні положення.

Догляд за шкірою дитини в періоді новонародженості потребує особливої уваги. Оскільки шкіра є захисним органом і кожне порушення її цілості може створювати можливості проникнення інфекції. Дитина вкрита vernix caseosae, комбінацією секрету сальних залоз та продуктів розпаду епідермісу, що вважається захистом шкіри новонародженого.

 

Вакцинація

Правила миття рук

Основні види обробки рук.

 

Вид обробки	Мета обробки
1. Звичайне миття рук з милом	Видалення бруду та транзиторної флори, яка контамінує шкіру рук медичного персоналу в наслідок контакту з інфікованими або контамінованими об’єктами
2. Гігієнічна антисептика	Видалення та знешкодження транзиторної мікрофлори рук

Звичайне миття рук з милом.

Загальні положення.

· Звичайне миття рук з милом дозволяє видалити більшу частину (до 99%) транзиторної мікрофлори з забруднених рук.

· Дуже важливо дотримуватись техніки миття рук, дослідження показали, що при рутинному митті рук подушечки пальців та внутрішні поверхні залишаються контамінованими.

Рекомендована техніка миття рук.

· Зняти персні та інші прикраси, так як вони затрудняють ефективне видалення мікроорганізмів.

· Під помірним тиском теплої води слід енергійно намилити руки і терти одна об одну не менше 15 сек, після чого руки сполоснути. Треба намагатися охопити всі поверхні долонь і пальців.

· Висушити руки паперовим рушником, яким закрити кран.[1Б].

· Не слід користуватись для висушуванням рук загальним рушником багаторазового користування.

· Персні, лак для нігтів затрудняють видалення мікроорганізмів.

· Використовувати для миття рук необхідно рідке мило з дозатором. Дозатори багатократного використання з часом контамінуються, тому не слід добавляти рідке мило в частково заповнений дозатор. Дозатор необхідно вимити, висушити і тільки після того наповнювати свіжою порцією мила.

 

Гігієнічна антисептика.

Загальні положення.

Використовуються антисептичні препарати. Спиртові антисептики більш ефективні, чим водні розчини антисептиків.

15.3.2. Показання для гігієнічної антисептики рук:

· Перед виконанням інвазійних процедур

· Перед і після маніпуляцій з ранами

· Перед і після маніпуляцій з катетерами

· Перед використанням рукавичок і після їх зняття

· Після контакту з виділеннями і предметами, які містили кров або мають вірогідність мікробної контамінації

Рекомендована техніка проведення гігієнічної антисептики.

· При сильному забрудненні рук їх необхідно вимити спочатку з водою рідким милом, а потім нанести антисептик.

· Спиртовий антисептик 5мл нанести на руки і втирати до висихання (витирати руки не слід).

Використання рукавичок.

Загальні положення.

1) Використання рукавичок не замінює миття та антисептичну обробку рук.

2) Після догляду за пацієнтом рукавички необхідно зняти.

3) Не дозволяється використання однієї пари рукавичок для догляду за двома пацієнтами, навіть при умові миття та антисептичної обробки рукавичок.[1Б]. 15.4.2. Показання для використання рукавичок[Б]:

· У всіх випадках, коли можливий контакт з кров’ю або іншими потенційно контамінованими матеріалами, слизовими оболонками.

· Рукавички знижують ризик професійного зараження при контакті з інфікованими пацієнтами і їх виділеннями.

· Рукавички знижують ризик зараження пацієнтів мікробами, які є частиною резидентної флори рук медичних працівників.

· Рукавички знижують ризик контамінації рук персоналу транзиторними збудниками і наступної їх передачі пацієнтам.

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

В.М. Таран

Література:

1. Andersson G.C. et al. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Review. Cochrane library, issue 1, 2004

2. Care of the Umbilical Cord: A Review of the Evidence. Geneva, WHO (document WHO/RHT/MSM/98.4)/ WHO (1999).

3. Christensson 1992 et al. CRR “Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skin-to-skin or in a coat”.

4. Delange F. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: results and perspectives. Horm Res. 1997; 48(2):51-61.

5. B. Erenz, M. Jerzykowska, E. Wieja, A. Smorawińska, E. Korman. Wyniki badań przesiewowych w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków w Wielkopolsce [Результати скринінгу новонароджених щодо вродженої недостатності щитоподібної залози в Великопольщі] / Postępy w Neonatologii. Nr 9. problemy endokrynologiczne okresu noworodkowego. Poznań 1998.- S. 6

6. Essential newborn care. Report of a Technical Working Group Trieste, 25-29 April 1994/ WHO/FRH/MSM/96.13. Geneva, 1996.

7. G.M.Gandy. Examination of the neonate including gestational age assessment / Textbook of Neonatology. Ed by N.R.C. Roberton. Churchill Livingstone. Edinburgh London Madrid Melbourne New York and Tokyo, 1992, - P. 199-215

8. St. Geme J., Polin R. Neonatal sepsis. Progress in diagnosis and management // Drugs. - 1988. - V. 36. - P. 795-796

9. Halliday, H.L., Endotracheal intubation at birth for prevention of mortality and morbility in vigorous, meconium - stained infants born at term.

10. Harbour, K., Miller I., A new system for grading recommendations in evidence-based clinical guidelines. BMJ 2001; 323-334.

11. Intedreted Management of pregnancy and childbirth “ Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: A guide for essential practice. WHO, Geneva 2003.Weigh and asses weight gain. K-7., Delivery and immediate postpartum care.D11;

12. Karlsson H. Skin-to-skin care: heat balance. Arch DisChild, 75: F 130-F 132, 1996/

13. Keith Kronemer, MD, Instructor, Department of Radiology, Section of Pediatric Radiology, Washington University Medical Center “Esophageal Atresia/Tracheoesophageal Fistula”

14. Kramer L.I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child. 1969; 118:454-458.

15. Linda Tietjen, Debora Bossemeyer, Noel Mclntosh “Infection prevention guidelines for Healthcare facilities with limited resources”.стор.25-10.

16. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation: clinical practice guideline / American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004; 114:297-316.

17. Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses and midwives. World Health Organization, 2004.C-51-52; F-155; (F-11);

18. W. Maskiewicz, E. Majewska, M. Kirdejczyk. Masowe badania przesiewowe noworodków w kierunku wrodzonej niedomogi tarczycy w latach 1995-1997 w regionie Wrocławsko-Opolskim [Масовий скринінг новонароджених щодо вродженої недостатності щитоподібної залози в 1995-1997 рр у регіоні Вроцлава і Ополе] / Postępy w Neonatologii. Nr 9. problemy endokrynologiczne okresu noworodkowego. Poznań 1998.- S. 62-67.

19. Routine umbilical cord care after delivery. Harroldo Capurro/ RHL practical aspects. WHO RHL # 7, 2004/

20. Rovet J, Daneman D. Congenital hypothyroidism: a review of current diagnostic and treatment practices in relation to neuropsychologic outcome. Paediatr Drugs. 2003; 5(3):141-9.

21. Thermal protection of the Newborn: a practical guide. WHO/RHT/MSM/97.2. Geneva.1997;cтор 15.

22. Topical umbilical cord care at birth. Zupan J., Garner P. Cochrane review. Cochrane Library, issue 4, 2003.

23. Yurdakok K et al. Swaddling and acute respiratory infection. AJPH, 80:873-874, 1990.

24. Беникова Е.А., Бужиевская Т.И., Сильванская Е.М. Генетика эндокринных заболеваний. -К.: Наукова думка, 1993. С.42-57.

25. Берман Р.Е., Воган В.К. Руководство по педиатрии. –М.: Медицина, 1994. –Т.6. – С.400-410.

26. Досвід впровадження системи інфекційного контролю в лікувально- профілактичних закладах. СПб:2003.223-230.

27. В.Д. Кохран. Анамнез та об’єктивний огляд новонародженого / Посібник з неонатології: Пер. з англ./ Джон Клоерті, Енн Старк (Ред.). –К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. – C.31-36.

28. Основы ухода за новонарожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Эвропейское региональное бюро ВОЗ, 2002.стор.138; стор. 60; стор.63;

29. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь.Учебный семинар. Эвропейское региональное бюро ВОЗ, 2002. стор.5--9. Модуль 18.

30. Посібник з неонатології: Пер. з англ./ Джон Клоерті, Енн Старк (Ред.). –К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. –772с.

31. Практичний посібник з неонатології / За ред. С.Езутачана, Д.Добрянського: Пер. з англ. –Львів: 2002. –344с.

32. Реанімація новонароджених // Американська Кардіологічна асоціація, Американська Академія педіатрії (підручник за редакцією Дж. Катвінкель). – Львів, 2004.

33. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон, 2000, стр.380, 458

34. Фенілкетонурія, клініка, діагностика, лікування. МОЗ України. Український центр наукової медичної інформації і патентно - ліцензійної роботи. 2001.С.26-27.

35. Шабалов Н.П. Детские болезни. -СПб: Питер Ком, 1999. -1088с.

 

Протокол

медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

 

Вступ

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного ведення вагітності, пологів та фізіологічного догляду за дитиною з обмеженням медичних втручань без належних показань.

Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною, розроблений з метою покращання стану здоров’я дітей, застосування сучасних ефективних технологій фізіологічного догляду за новонародженим, практичної допомоги медичному персоналу щодо їх здійснення.

Протокол базується на основних принципах науково-доказової медицини. Він включає в себе інтеграцію нових знань в практику і процес прийняття рішень з оцінкою потенційного ризику, ефективності та обґрунтованості медичних втручань для новонародженого.

Розробка технологій протоколу базується на використанні систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень(РКД) бібліотеки Кокрана з оцінкою їх важливості і ступеня достовірності.

 

Характеристика досліджень, що лягли в основу клінічних рекомендацій (шкала рівнів доказовості).

 

А – систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або/ високоякісний мета-аналіз;

 

В – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”, РКД;

 

С – когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” без рандомізації, РКД з низькою вірогідністю виникнення систематичних похибок;

 

D – описування серії випадків або неконтрольоване дослідження, або думка експертів;

При здійсненні догляду за новонародженим використовуються методики та технології усіх рівнів з обов’язковим урахуванням дотримання вимоги поінформованої згоди матері.