Схема 7. 1 патофизиологические механизмы последствий травмы

Длительный постельный режим, иммобилизация

Вниз

Уменьшение афферентации с рецепторов органов движения (мышц, сухожилий, суставов). Снижение нисходящих активирующих влияний ретикулярной формации (сетчатое образование), угнетение активности у-системы, ослабление влияния фазических мотонейронов на быстрые мышечные волокна, снижение мышечного тонуса и дефицит нервно-трофического воздействия на мышцу. Уменьшение энерготрат, снижение капиллярного кровотока, разобщение окислительного фосфорилирования с дыханием, угнетение синтеза макроэргов: ослабление деятельности кальциевого насоса, угнетение активности системы ДНК—РНК—белок, преобладание катаболических процессов над анаболическими, установление пластического и энергетического обмена на более низком уровне.

Атрофия главным образом фазических мышечных волокон, уменьшение массы мышц, снижение количества миофибрилл и силы сокращения

и мышечных кровеносных сосудов, и посттравматическая отечная жидкость образуют вокруг костных отломков свер­тывающийся экстравазат; уже со 2-го дня в него врастают размножающиеся мезенхимальные клетки вместе с сосудистыми образованиями. Возникновение мезенхимальной ткани сти­мулируется продуктами тканевого распада, образующимися в области перелома.

Организация и одновременное рассасывание экстравазата вокруг отломков завершаются к 5—7-му дню. В щели меж­ду отломками еще остаются жидкая кровь и тканевой де­трит.

Внимание! Наличие обширной гематомы замедляет процессы организации и ведет к задержке консолидации.

К 5—12-му дню после травмы в результате организации экстравазата образуется рыхлая соединительная ткань, соеди­няющая отломки так называемой первичной мягкой мозолью, которая впоследствии заменяется примитивной губчатой и, наконец, зрелой мозолью. Первые балочки костной мозоли появляются уже через 4—5 дней после травмы.

Характерной особенностью мезенхимальной ткани в зоне повреждения кости является тенденция при нормальных условиях превращаться в остеогенную ткань, продуцирующую кость.

Восстановление целостности поврежденной кости происходит благодаря пролиферации клеток периоста, эндоста и пара-

оссальных тканей, обладающих биологической способно­стью превращаться в остеогенную или остеобластическую ткань.

? Клинические наблюдения показывают, что надкостница
обладает высокой регенеративной способностью (об­
разование периостальной мозоли).

? При плотном соприкосновении отломков кости щель
между ними заполняется интермедиарной мозолью,
образующейся из эндоста и ретикулярных клеток костного
мозга. Эндост и ретикулярные клетки костного мозга,
участвующие в образовании интермедиарной мозоли, не
всегда обладают достаточным регенеративным
потенциалом. Не случайно переломы шейки бедра,
ладьевидной и других костей, не покрытых надкостницей,
медленно срастаются лишь при условии полного
сближения и длительной неподвижности отломков.

А Заживление переломов губчатой кости, а также вос­становление кости при плотном сближении отломков компактной кости происходит в основном при участии эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. В этих случаях периостальная мозоль на рентгенограммах едва заметна.

Ошибочным было бы считать, что в репаративной регене­рации ткани участвуют порознь, что каждая из них играет самостоятельную роль.

Заживление костного перелома — это результат жизне­деятельности всего костного органа, а процессы, совершаю­щиеся в его составных частях, гармонически сочетаются со структурными и функциональными особенностями поврежден­ной части костной системы.

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: а) наружно­го, или периостального; б) внутреннего, или эндостального; в) промежуточного, или интермедиарного.

Клинически различают четыре стадии сращения кости после травмы:

I стадия — первичное «спаяние» отломков, наступает в
течение первых 3—10 дней. Отломки подвижны и легко
смещаются;

II стадия — соединение отломков посредством мягкой
мозоли, наступает в течение 10—50 дней и более после травмы;

III стадия — костное сращение отломков, наступает через
30—90 дней после травмы. Окончание этой стадии характе­
ризуется в области повреждения отсутствием эластичности и
безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу

этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации;

IV стадия — функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

Полное анатомическое восстановление кости путем прямого сращения в ряде случаев имеет значение для восстановления функции поврежденной конечности или сустава. При вторичном, или непрямом, заживлении внутрисуставного перелома, несмот­ря на сращение отломков, функция сустава нарушается, разви­вается травматический деформирующий артроз. Сроки сращения переломов костей одной и той же локализации при первичном заживлении короче, чем при вторичном.

Клинические наблюдения показывают, что процесс восста­новления кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди общих факторов, влияющих на процесс восстановления, следует отметить возраст больного, его физическое и нервно-психо­логическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ и др.

Процесс восстановления кости определяется также ана­томическими особенностями и местными факторами, прояв­ляющимися или действующими в зоне повреждения. Преж­де всего на скорость сращения оказывает влияние тип перело­ма: интерпозиция мягких тканей (мышца, фасция, связка), внедрившихся между отломками и закрывающих поверхно­сти излома фрагментов кости и большой гематомы между отломками и вокруг них; ухудшение кровоснабжения обо­их отломков; плохая, не исключающая движения отломков кости, часто прерываемая и слишком кратковременная иммоби­лизация.

7.3. Средства восстановительного лечения при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

В процессе восстановительного лечения применяются ЛФК, массаж, трудотерапия.

Функциональный результат закрепляется лечением (кор­рекцией) положением.

Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата, наибольшими терапевтическими возможностями обладает ЛФК. Последняя также играет большую роль в профилактике

функциональных нарушений органов движения и опоры и лечения начальных степеней различных деформаций.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшаются трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов. Наблюдаются повышение биоэлектрической активности мышц и усиление ферментативных процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и сократительных свойств мышц (схема 7.2).

В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при применении статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выпол­нении физических упражнений усиливаются кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, возрастает количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что способствует восстановлению функции пораженного сустава.

Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения регенеративных процессов при травме опорно-двигательного аппарата: систематические и правильно дозиро­ванные занятия ЛФК значительно улучшают кровоснабжение пострадавших органов посредством васкулярных и трофических процессов. Эти рефлексы вызываются не только во время занятий, но и после них в виде повышения мышечного тонуса, подвижности в суставах, изменения ЧСС, функции внешнего дыхания, мышечной силы туловища и конечностей и т.д.

Физические упражнения тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в том числе и трофику, способствуя регенерации органов и тканей.

Схема 7.2