Мышечные дистонии (гиперкинезы)

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка — выявляется при пассивном наклоне голо­вы больного к груди.

Симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазо­бедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При наличии менингеальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.

Симптомы Брудзинского (исследуются у лежащего на спине больного):

а) верхний — при пассивном наклоне головы происходит легкое сги­бание ног в коленных и тазобедренных суставах;

б) средний (или лобковый) — давление на лонное сочленение сопро­вождается аналогичным сгибанием ног;

в) нижний и (или контрлатеральный) — при сгибании одной ноги в ко­ленном и тазобедренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги.

При исследовании маленьких детей имеет диагностическое значение симптом «подвешивания» Лессажа: у поднятого под мышки ребенка ноги ос­таются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.

Менингеальный синдром обычно сопровождается головной болью, рво­той, общей гиперестезией, светобоязнью, болезненностью глазных яблок при движениях. Характерна поза больного - голова запрокинута назад, ноги приве­дены к животу, руки согнуты, живот ладьеобразно втянут.

 

Черепные нервы:

I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius)

Субъективные данные — обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утра­чено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия). Выясняется, нет ли обонятельных галлюцинаций (ощущений несуществующих запахов).

Исследование обоняния проводится с помощью набора ароматических веществ (мята, валериана, духи и др.), каждую половину носа исследуют от­дельно. Нельзя пользоваться такими веществами, как уксусная кислота, нашатырный спирт, которые раздражают окончания тройничного нерва.

 

II пара — зрительный нерв (п. opticus)

Необходимо выяснить, нет ли жалоб на снижение остроты зрения, огра­ничение или выпадение полей зрения, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами; различает ли больной цвета; нет ли зрительных гал­люцинаций.

Острота зрения исследуется с помощью таблиц Головина-Сивцева. Нарушения остроты зрения могут наблюдаться и виде снижения (амблиопия) или слепоты (амавроз).

Исследование полей зрения (полем зрения называется пространство, ко­торое воспринимает неподвижно фиксированный глаз) обычно проводится пе­риметром (см. специальные руководства). Результаты исследования зарисовы­ваются на специальной схеме. Для ориентировочного определения полей зре­ния можно пользоваться следующим приемом: больного усаживают спиной к свету и просят закрыть один глаз ладонью, другим же смотреть на переносицу врача, который располагается против него (на расстоянии одного метра). Затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру поля зрения по­переменно в различных направлениях — сверху, снизу, снаружи, изнутри — до того момента, когда больной увидит палец. Необходимо следить, чтобы боль­ной не отклонял взор в стороны. Поле зрения каждого глаза исследуется раз­дельно. В норме граница поля зрения на белый цвет составляет: кверху — 50—60°, книзу — 60—70°, кнаружи — до 90° и кнутри — 55—60".

При патологии может быть выявлено концентрическое сужение полей зрения, выпадения половин полей зрения — гемианопсия. Различают: гомонимную гемианопсию — выпадение правых или левых половин полей зрения обоих глаз, и гетеронимные: битемпоральную—выпадение височных и биназальную — выпадение носовых половин полей зрения, а также квадрантную — выпадение четверти полей зрения. Может наблюдаться и выпадение отдельных участков полей зрения — скотомы.

Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматиче­ских таблиц. Нарушение способности различать цвета называется ахроматопсией, не­возможность воспринимать отдельные цвета (красный и зеленый) - дальто­низмом.

Исследование глазного дня проводится с помощью офтальмоскопа (см. соответствующие руководства). На глазном дне могут быть выявлены неврит, застойные соски зритель­ных нервов, первичная или вторичная атрофия соска, кровоизлияния в сетчат­ку, ангиопатия и другие изменения. При опухолях лобной доли иногда наблю­дается синдром Фостер-Кеннеди — атрофия соска зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок - на противоположной.

 

III, IV, VI пары;— глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlеaris, abducens)

Исследование этих нервов проводится совместно. Выясняется, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии). Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей. Ис­следуется объем движения глазных яблок в разных направлениях (вправо, вле­во, вверх и вниз), для этого больного просят следить глазами за движущимся молоточком, расположенным на расстоянии 30—35 см от его глаз. Чтобы боль­ной при повороте глаз неподвижно удерживал голову, целесообразно фиксиро­вать ее свободной рукой.

При патологии может наблюдаться опущение верхнего века (птоз), пуче­глазие (экзофтальм), западение глазного яблока (энофтальм), синдром Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока).

Может быть выявлен нистагм: ритмические подергивания глазных яблок (см. также исследование VIII нерва), косоглазие (сходящееся - strabismus convergens, расходящееся - strabismus divergens), парез или паралич, а также судо­рога взора.

Обращается внимание на форму (правильная округлая, неправильная), ширину и равномерность зрачков (расширение зрачков — мидриаз, сужение — миоз, неравномерность — анизокория).

Исследуется реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на ак­комодацию и конвергенцию. При исследовании зрачковых реакций больной располагается недалеко от источника света, однако освещение не должно быть чрезмерно интенсивным. Исследование прямой реакции зрачков на свет проводится так: больно­му предлагают смотреть не мигая вперед и несколько кверху, исследующий своими ладонями закрывает оба глаза, а затем, по истечении 3-5 секунд, попе­ременно отводит руки в стороны, освещая зрачок сначала одного, а затем дру­гого глаза. В норме при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при за­темнении — расширение. Для определения содружественной реакции зрачков закрывают, а затем освещают один глаз и наблюдают за изменением зрачка другого глаза (в норме при освещении происходит сужение зрачка). Каждый глаз исследуется раздель­но. При исследовании зрачковых реакций на свет удобно пользоваться искусст­венным источником света, например, карманным фонариком.

При исследовании реакции зрачков на конвергенцию больному предла­гают смотреть на приближающийся к переносице (не ближе 10 см) молоточек. В этом случае происходит поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков.

Для исследования реакции зрачков на аккомодацию больному закрывают один глаз, а другим просят следить за приближающимся и отдаляющимся мо­лоточком. В норме по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении — шире.

В патологических условиях может быть выявлено отсутствие или ослабление зрачковых реакций, а также симптом Аргайль-Робертсона отсутст­вие (или ослабление) реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвер­генцию и аккомодацию (патогномоничен для нейросифилиса). При некоторых заболеваниях (эпидемическом энцефалите, дифтерийном полиневрите) может наблюдаться обратный симптом Аргайль—Робертсона — сохранность реакции зрачков на свет при отсутствии на конвергенцию и аккомодацию.

При поражении глазодвигательного нерва наблюдается птоз верхнего века, расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, кнутри и вниз, нарушение конвергенции, диплопия, расширение зрачка, пара­лич аккомодации.

Изолированное поражение блокового нерва вызывает сходящееся косо­глазие и двоение в глазах только при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице).

Для поражения отводящего нерва характерны: невозможность или огра­ничение поворота глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону поражения.

 

V пара — тройничный нерв (n. trigеminus)

1. Чувствительная функция. Выясняется, нет ли болей и парестезии (оне­мения, чувства ползания мурашек) в области лица.

Пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазнич­ную, подбородочную) с целью выявления болезненности.

Исследуется поверхностная чувствительность на симметричных участках лица, сравнивается интенсивность ощущения в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувстви­тельности раздражения наносятся в различных зонах Зельдера.

Исследование болевой чувствительности проводится с помощью иглы, температурной —- двух пробирок с водой различной температуры (разница не должна превышать 3-4°С), тактильной — путем прикосновения ваткой или кис­точкой.

2. Двигательная функция. Обращают внимание на положение нижней че­люсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жеватель­ных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и про­сит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяется равномер­ность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челю­стью в стороны и вперед.

3. Рефлексы тройничного нерва. Конъюнктивальный - легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровож­дается смыканием век (дуга рефлекса — V и VII нервы).

Корнеальный - прикосновение к роговице вызывает такое же смы­кание век (дуга рефлекса — V и VII нервы). Нижнечелюстной рефлекс - постукивание молоточком по подбо­родку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга— чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Поражение ветвей тройничного нерва сопровождается резкими болями и расстройствами чувствительности в соответствующих зонах, болезненностью при давлении в точках выхода пораженных ветвей и изменением рефлексов (роговичного, нижнечелюстного). Поражение чувствительной порции кореш­ка тройничного нерва вызывает боли и изменение чувствительности в области всех трех ветвей, при вовлечении в процесс Гассерова узла боли могут сопро­вождаться появлением пузырьковой сыпи на лице (herpes zoster).

При поражении чувствительного ядра V нерва (nucleus tractus spinalis) на­блюдается расстройство чувствительности сегментарного типа — выпадение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или па­ралич жевательных мышц на одноименной стороне. Отмечаются гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при от­крывании рта.

 

VII пара —лицевой нерв (n. facialis)

Обращают внимание на симметричность глазных щелей и положения бровей, выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, распо­ложение углов рта в покое, на наличие тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц. Затем исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу». При этом отмечается симметричность и степень со­кращения мимических мышц. Исследуется вкус на передних двух третях языка (на сладкое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка стеклянной палочкой или пи­петкой наносят каплю раствора сахара, а затем лимонной кислоты или накла­дывают кусочки бумаги, смоченной этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой пробы больной должен прополоскать рот водой.

Утрата вкуса называется агейзией, повышение — гипергейзией, извра­щение — парагейзией.

Поражение лицевого нерва по периферическому типу сопровождается параличом мимических мышц всей соответствующей половины лица. При этом возникает асимметрия лица: на стороне поражения складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Наморщивание лба невозможно, при закрывании глаз глазная щель не смыкается («заячий глаз»), наблюдается отклонение глазного яблока кверху и кнаружи (симптом Белла), при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону, невозможен свист. В зависимости от уровня поражения нерва, кроме паралича мимических мышц, могут отмечаться сухость глаза или усиленное слезотечение, расстрой­ство вкуса на передних двух третях языка, слюноотделения, слуха (гиперакузия), боли. Поражение лицевого нерва по центральному типу наблюдается при надъядерном поражении кортикобульбарного пути и характеризуется параличом (парезом) только мышц нижней части лица на противоположной стороне, что проявляется сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта и отста­ванием его при оскале зубов.

 

VIII пара — слуховой нерв (n. acusticus)

При опросе больного выясняется, нет ли у него понижения слуха или по­вышенного восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного характера.

Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет произносимые шепотом слова или отдельные фразы. При этом врач постепенно отходит от ис­следуемого до тех пор, пока последний не перестанет правильно повторять ска­занное. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается на расстоянии 6-12 метров. Чтобы выяснить, зависит ли понижение слуха от поражения звукопрово­дящего аппарата (наружный слуховой проход, барабанная перепонка, среднее ухо) или звуковосприиимающего (кортиев орган, слуховой нерв), проводятся камертональные пробы.

Проба Ринне. Ножку звучащего камертона помещают на сосцевидный от­росток. Как только больной перестанет ощущать звук, камертон подносят к его уху — в норме звучание камертона вновь начинает восприниматься, так как воздушная проводимость продолжительнее костной. При поражении звукопро­водящего аппарата вследствие нарушения воздушной проводимости исследуе­мый звучание камертона не будет слышать.

Проба Вебера. Звучащий камертон ставится на область темени по сред­ней линии; при этом в норме звук воспринимается одинаково обоими ушами. В случае заболевания наружного или среднего уха, то есть звукопроводящего ап­парата, звук сильнее воспринимается больным ухом, а при поражении слухово­го нерва, наоборот, здоровым.

Проба Швабаха. Врач ставит камертон на темя больного и определяет длительность восприятия вибрации, а затем сравнивает ее с костной проводи­мостью у себя.

Нарушения слуха встречаются в виде понижения (гипакузия), глухоты (анакузия) и обострения (гиперакузия). Раздражение слухового аппарата может вызвать ощущение шума, звона в ушах или голове, а при локализации процесса в области корковых центров слуха (извилин Гешле височной доли) могут появ­ляться слуховые галлюцинации.

При исследовании вестибулярного аппарата нужно выяснить, не испыты­вает ли больной головокружений системного характера — ложного ощущения смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или своего тела, обычно усиливающегося при перемене положения головы, при вставании. Для выявления нистагма больному предлагают следить глазами за движущимся в стороны, вверх и вниз молоточком, находящимся на расстоянии примерно 30 см от его глаз. Более отчетливо нистагм выявляется при взгляде в стороны. Нистагм — это ритмические подергивания глазных яблок. В зависи­мости от направления нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма. Направ­ление нистагма определяется по быстрому компоненту. У здорового человека нистагм можно наблюдать при крайних отведениях глазных яблок, когда пред­мет фиксируется на близком расстоянии (установочный нистагм), при рассматривании движущихся предметов, а также мелькающих предметов из окон травмая, поезда и др.

Для исследования функционального состояния вестибулярного аппарата применяются специальные пробы, например, вращательная проба Барани, калорические и другие (эти пробы проводятся оториноларингологами).

При расстройстве вестибулярных функций наблюдаются головокруже­ние, нистагм, тошнота, рвота, нарушение равновесия.

 

IX и Х пары — языкоглоточный и блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus, vagus)

Голос больного — звучность (нормальная, ослаблена, отсутствует — афония), охриплость, носовой оттенок и др. Глотание пищи — затруднение, попадание жидкой пищи в нос, поперхивание при еде.

Обращают внимание на положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации. Для исследования подвижности нёба больного просят широко от­крыть рот и произносить звуки «а» — «а»—«а» или «э»—«э»—«э», при этом наблюдают напряжение обеих половин мягкого нёба (симметричность и сте­пень напряжения, отклонение язычка в сторону).

Исследуется вкус на задней трети языка на горькое и соленое (см. мето­дику исследования VII пары), а также рефлекс мягкого нёба и глоточный.

Рефлекс мягкого нёба — сокращение мягкого нёба в ответ на прикосновение к нему шпателем с каждой стороны в отдельности (дуга рефлек­са — чувствительные и двигательные ветви блуждающего нерва).

Глоточный рефлекс — рвотные движения при прикосновении шпа­телем к задней стенке глотки попеременно с каждой стороны (дуга рефлекса та же, что и рефлекса мягкого нёба.).

При необходимости для выяснения состояния голосовых связок произво­дится ларингоскопия.

Поражение языкоглоточного нерва сопровождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой оболоч­ки верхней половины глотки. В некоторых случаях отмечается незначительное нарушение глотания, сухость во рту.

При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает пара­лич мягкого нёба, глотки и голосовой связки на одноименной стороне. В связи с этим отмечается отклонение язычка в здоровую сторону, отставание половины нёба при фонации, выпадение или снижение глоточного и нёбного рефлек­сов на стороне поражения, охриплость голоса.

Двустороннее частичное выпадение функции блуждающего нерва вызывает расстройства глотания (жидкая пища выливается через нос, поперхивание), гнусавость и утрату звучности голоса, тахикардию, нарушение ритма дыхания. Эти расстройства входят в симптомокомплекс бульбарного паралича. Полное двустороннее, поражение нерва несовместимо с жизнью.

 

XI пара—добавочный нерв (n. accessorius)

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосковой и трапецие­видной мышц с целью выявления атрофии или гипертрофии. Исследуется функция мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки. При выполнении этих движений производится исследование силы мышц.

Поражение добавочного нерва сопровождается затруднением поворота головы в противоположную сторону; на стороне поражения отмечается опуще­ние плеча, ограничение поднимания руки выше горизонтали, отставание лопат­ки от туловища и ограничение приведения ее к средней линии, а также атрофия грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. При гиперкинезах (спастическая кривошея и др.) наблюдается гипертрофия указанных мышц.

 

XII пара — подъязычный нерв (hypoglossus)

Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на распо­ложение языка (по средней линии или отклоняется в какую-либо сторону), внешний вид (наличие атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора). Про­веряются активные движения языка в разных направлениях (вперед, в стороны, вверх) и артикуляция при спонтанной речи.

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц одноименной половины языка периферического типа. При этом отмечаются атрофия мышц и отклонение языка в сторону очага. Ядерный паралич сопровождается фибриллярными подергиваниями. Двухстороннее поражение XII нерва приводит к не­подвижности языка, затруднению глотания, жевания и речи (анартрия, дизартрия).

Центральный паралич XII нерва наблюдается при одностороннем пора­жении кортикобульбарного неврона и выражается отклонением языка в проти­воположную очагу сторону. Атрофия языка и фибриллярные подергивания от­сутствуют.

 

 

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменении нужно отметить их локализацию и вы­раженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах. Для выявления повышенной механической возбудимости мышц приме­няются различные приемы.

Симптом Хвостека — при постукивании молоточком в месте вы­хода лицевого нерва (область околоушной железы) наблюдается сокращение мимических мышц соответствующей половины лица.

Мышечный валик — при ударе молоточком по мышце появляется возвышение, которое постепенно исчезает.

Симптом Труссо — судорожное сведение пальцев в виде «руки акушера» при сильном сдавлении срединного нерва путем наложения жгута в области плеча или предплечья.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и раз­жать, раздвинуть и сблизить пальцы, поочередно противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приве­дение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвен­ное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Проверяются стояние и ходьбу на пятках и на носках. При оценке активных движений определяются их объем (полный, огра­ниченный, движения невозможны) и скорость.

Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двухглавой мышцы плеча больной Должен оказывать максимальное сопротивление разги­банию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивле­ние сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы — поднимает руки до го­ризонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пыта­ется опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц — сгибателей голени — соответственно согнуть и разогнуть ее в колен­ном суставе, разгибателей стоны — оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы — оттянуть стопу кверху. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц. Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений —нулем.

Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движения) — 1; незначи­тельные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности, — 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы - 3; уме­ренное снижение силы при полном объеме движений - 4; отсутствие рас­стройств движений- 5.

Для выявления нерезко выраженных парезов применяется проба Барре: больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1—1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устанет и опускается (нижняя проба Барре). Аналогичная проба используется и для выявления пареза верхних конеч­ностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкило­зов, Для точного определения объема движений в суставах пользуются угломе­ром.

Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесо­образно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного рас­слабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (плечевых, локтевых, лучезапястных) и ног (тазобедренных, ко­ленных, голеностопных).

В норме при пассивных движениях в симметричных суставах, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление. В патологических условиях могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения (гипертония). Атония характеризуется отсутствием сопротивления мышц растяжению и увеличением объема пассивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тесто­образной консистенции. Гипотония мышц — снижение сопротивления растяжению и уменьшение тургора мышц. Гипертония мышц — при пассивных движениях ощущается сопро­тивление, пальпаторно определяется напряжение и уплотнение мышц. Различают гипертонию мышц спастическую и пластическую. Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в пара­лизованной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассивные движения при­водят к некоторому уменьшению напряжения мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается. При гемипарезе, обусловленном поражением пирамидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюдается своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу (поза Вернике-Манна). Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении паллидо-нигральной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгибателей, так и разгибателей. Повторные пассивные движения сопровожда­ются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» — ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лучезапястном, локтевом).

Двигательная активность больного — наличие бедности, замедленности движений (олиго-брадикинезия), избыточных движений (гиперкинезов). Гипокинезия в сочетании с ригидностью мышц лежит в основе амиостатического синдрома (синдрома паркинсонизма), который возникает при по­ражении образований паллидарной системы и черной субстанции и встречает­ся при хронической стадии эпидемического энцефалита, церебральном атеро­склерозе и др. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность ли­ца, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содруже­ственных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др. Полная утрата активных движений — паралич, частичная — парез. В за­висимости от распространенности двигательных расстройств различают: пора­жение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), четырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез), половины тела (гемиплегия, гемипарез). Альтернирующий (перекрестный) паралич — по­ражение черепномозговых нервов на стороне патологического очага и гемипле­гия —- на противоположной. Различают два вида паралича: центральный и перифериче­ский. Центральный (спастический) паралич возникает при поражении цен­трального двигательного неврона и характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных и периостальных рефлексов на парализо­ванных конечностях, выпадением или снижением брюшных рефлексов, появ­лением патологических рефлексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлек­сов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реакции перерождения нервов и мышц нет. Периферический (вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного неврона, характеризуется сниже­нием или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчез­новением рефлексов, реакцией перерождения нервов и мышц; могут быть фибриллярные или фасцикулярные подергивания паретичных мышц.

Исследование координации движений

Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии)— больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается или падает.

Усложненная проба Ромберга — исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы од­ной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.

Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные про­бы.

Пальце-носовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале од­ной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор.

Пальце-указательная проба: больной с открытыми и закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до пальца вытянутой руки врача.

Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают под­нять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами).

Для выявления нарушения координации движений в конечностях поль­зуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой, а за­тем и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность дви­жений конечности с обеих сторон.

Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. При наличии адиадохокинеза наблюдаются отставание одной кисти и неловкость движений.

Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются раз­личные пробы.

Проба остановки руки: больной должен поднять руки кверху, а затем бы­стро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой.

Проба Стюарт—Холмса: больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно отпускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь— симптом «обратного толчка».

Пронаторная проба: больного просят вытянуть руки вперед, повернуть ладони кверху и удерживать их в таком положении с закрытыми глазами. На стороне пораженного полушария мозжечка кисть пронируется сильнее.

При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плав­ность, соразмеренность, точность движений с обеих сторон.

При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк.

Для выявления асинергии (асинергия — нарушение координации в работе различных мышечных групп при движениях) пользуются пробой Бабинского: лежащему на спине со скрещенными на груди руками больному предлагают сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять ту­ловище, ноги же его поднимаются, причем на стороне поражения мозжечка нога поднимается выше.

Расстройство координации движений носит название атаксии. Различа­ют: статическую атаксию — нарушение равновесия при стоянии и динамиче­скую (или локомоторную) — расстройство координации движений (при ходьбе, целенаправленных движениях конечностей). В зависимости от локализации по­ражения выделяют несколько видов атаксии, имеющих свои особенности. Сенситивная атаксия наблюдается при поражении проводников глубо­кой чувствительности на различных уровнях (периферические нервы, задние корешки и задние столбы спинного мозга, зрительный бугор и др.). Она усили­вается при выключении зрения (например, в позе Ромберга) и частично ком­пенсируется контролем зрения, сочетается с нарушением глубокой чувстви­тельности и гипотонией мышц. Мозжечковая атаксия возникает при поражении мозжечка или наруше­нии его связей с другими отделами центральной нервной системы. Поражение червя мозжечка вызывает атаксию туловища, полушария — атаксию конечностей на стороне поражения. При мозжечковой атаксии сохра­няется мышечно-суставное чувство, выключение зрения не оказывает сущест­венного влияния на выраженность атаксии. Кроме того, наблюдается ряд дру­гих мозжечковых симптомов: дисметрия, адиадохокинез, асинергия, снижение мышечного тонуса, интенционное дрожание и другие. Лобная атаксия встречается при поражении фpoнтo-пoнтo-цepeбeлляpной системы и проявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Характеризуется повышением тонуса мышц и наличием других симптомов по­ражения лобной доли мозга. Вестибулярная атаксия обусловливается поражением вестибулярной системы (лабиринта, вестибулярных ядер), сочетается с головокружением, нис­тагмом, а нередко с понижением слуха и шумом в ухе. При ходьбе и в позе Ромберга больной отклоняется (или падает) в сторону поражения.

Исследование походки

Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой ли­нии. Проверяется фланговая походка — шаговые движения в стороны. Обращается внимание на положение ног при ходьбе, устойчивость, от­клонение в сторону, наличие содружественных движений рук и др. При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нарушения походки.

Атактическая походка напоминает походку пьяного — больной широко расставляет ноги, покачивается.

Спастическая (при спастических парезах ног) — больной с трудом сгиба­ет ноги в коленях и не отрывает их от пола вследствие напряжения мышц; походка напоминает движения лыжника.

Спастико-атактическая — больной широко ставит ноги и с трудом отрывает их от пола.

Табетическая (штампующая) -— больной чрезмерно выбрасывает ноги и с силой ударяет пятками о пол, ноги передвигает под контролем зрения, покачиваясь из стороны в сторону.

Походка при паркинсонизме — больной ходит мелкими шагами, содру­жественные движения рук отсутствуют. Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретрипульсия), в стороны (латеропульсия).

Астазия-абазия — невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей (движения ног в постели в полном объеме), наблюдается при исте­рии и поражениях лобной доли.

Гемипаретическая — при ходьбе выпрямленная паретичная нога описы­вает полукруг.

Паретическая — (при периферическом парезе ног) — больной медлен­но волочит ноги, ставит их неуверенно.

Петушиная (разновидность паретической походки) — больной высоко поднимает ноги, чтобы не цеплять пальцами отвисающих стоп за землю.

Утиная — в связи со слабостью мышц тазового пояса больной при ходь­бе раскачивается из стороны в сторону. Наблюдается при миопатии.

Походки Тодда (при истерии) — больной волочит за собой ноги, держась руками за окружающие предметы.