Вегетативная нервная система

Для суждения о состоянии вегетативной нервной системы необходимо учитывать наличие (в том числе и в анамнезе) головных болей типа мигрени, обмороков, меньероподобных приступов, крапивницы, ангионевротических отеков. Нужно проверить пульсацию периферических сосудов — лучевой арте­рии, тыльной артерии стопы с обеих сторон.

Обращается внимание на состояние кожных покровов (бледность, гипе­ремия, игра вазомоторов на лице и груди, мраморность, сальность, акроцианоз, гиперкератоз, сухость, повышенная потливость), состояние подкожного жирового слоя (выраженность, избыточное отложение жира, его распределение), волос (распределение, облысение, гипертрихоз, поседение), ногтей (поперечная исчерченность, хрупкость, деформация, утолщение). Исследуются кожные сосудистые рефлексы (местный и рефлекторный дермографизм, пиломоторный рефлекс).

Местный дермографизм. При легком штриховом раздражении кожи пе­редней или задней поверхности грудной клетки тупым предметом, например, рукояткой молоточка, появляется белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносить с большим нажимом, то у здоровых людей через 5—15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от нескольких минут до 1—2 часов (красный дермографизм). При повышении тонуса капилляров кожи белая полоса вызывается не только легким, но и более интенсивным раздражением; при пониженном тонусе капилляров появляется стойкий красный дермографизм. У некоторых больных встречается возвышенный дермографизм в виде валика, возникновение его объясняют резким расширением сосудов, сопровож­дающимся отеком тканей. При оценке местного дермографизма учитывают его характер (красный, белый, смешанный, возвышенный), интенсивность окраски, ширину полосы, продолжительность реакции (в минутах).

Рефлекторный дермографизм: при штриховом раздражении кожи тулови­ща острым предметом (острием булавки) в норме через 5-30 секунд появляется розово-красная полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1-3 см, которая удерживается 2-10 минут. Рефлекторный дермографизм исчезает в зоне иннервации пораженных периферических нервов, корешков и сегментов спинного мозга.

Пиломоторный рефлекс. Щипковое или холодовое (прикладывание ват­ки, смоченной эфиром, кусочка льда) раздражение кожи надплечья или затылка вызывает появление «гусиной кожи» на одноименной половине грудной клетки вследствие сокращения волосковых мышц.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера (исследуется по показанию). У ис­следуемого, лежащего на спине, подсчитывают пульс. Затем производят нерез­кое, постепенно усиливающееся давление пальцами на боковые поверхности глазных яблок в течение 20-30 секунд. Через 10 секунд от начала давления счи­тают пульс. В норме происходит замедление пульса на 4-10 ударов в минуту, более значительное урежение пульса указывает на повышение тонуса блуж­дающего нерва. При повышении тонуса симпатического отдела пульс или не изменяется, или даже учащается.

Ортостатический рефлекс — учащение пульса (в норме на 6—24 удара в минуту) при переходе исследуемого из горизонтального положения в верти­кальное.

Клиностатический рефлекс — замедление пульса (в норме на 4—6 уда­ров в минуту) при переходе исследуемого из вертикального положения в гори­зонтальное.

Методика проведения орто- и клиностатической проб. Исследуемому сосчитывают пульс в положении лежа, затем ему предлагают быстро встать и снова считают пульс. После этого он должен вновь лечь, при этом еще раз со­считывают пульс. Пульс считают в течение первых 15—20 секунд после изме­нения положения тела. Степень ускорения пульса при ортостатаческой пробе показывает возбудимость симпатического нерва, а замедление пульса при клиностатической пробе — возбудимость блуждающего нерва. Исследование потоотделения проводится путем осмотра и ощупывания кожи, а также с помощью специальных проб.

Йодно-крахмальный метод В.Л. Минора. Кожу больного смазы­вают раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом (йод— 1,5, кас­торовое масло — 10,0, спирт — 90,0). После высыхания ее равномерно покры­вают крахмальной пудрой. Затем искусственно вызывают потоотделение, для этого больного помещают в световую ванну или ему дают 1,0 аспирина и ста­кан горячего чая. При необходимости для возбуждения периферических окон­чаний вегетативных волокон вводят 1,0-1% раствора пилокарпина. В местах, где выделяется пот, происходит реакция крахмала с йодом и появляется фиолетово-черная окраска; при ангидрозе крахмал не изменяется. Регистрация потоотделения проводится путем наблюдения, зарисовки или фо­тографирования.

Исследование кожной температуры осуществляется электротермометром или с помощью специальных термопар. В норме температура на симметричных участках тела почти одинакова. Асимметрию температуры, превышающую 0,5°, следует считать патологической.

 

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ (ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ) ФУНКЦИИ

Исследование речи

При исследовании речи необходимо обращать внимание на ряд момен­тов: плавность или отрывистость речи, правильность произношения слов, нет ли расстройства артикуляции, афатических нарушений, парафазии, персевера­ции (повторения произнесенного слова), достаточен ли запас слов, какова рече­вая активность больного (понижена, повышена, логоррея).

Исследования импрессивной речи

1.Понимание смысла слов. Больному предлагают показывать называемые предметы (ручку, расческу, часы, стакан, кровать и др.), части тела (нос, глаз, ухо, руку и др).

2. Понимание смысла простых и сложных предложений. Больного просят открыть рот, закрыть глаза, высунуть язык, показать указательным пальцем ле­вой руки правое ухо, мизинцем правой руки— левый глаз и др. Проверяется понимание сложных инструкций, например: «Покажите ключом расческу, ключ — расческой». Понимание смыслового значения фраз: «Что означает: мамина дочка, дочкина мама; отец брата, брат отца». Различает ли больной правильные и неправильные по смыслу фразы при их звуковом сходстве: «Лисица съела курицу; курица съела лисицу», «Слон больше мухи, муха больше слона»?

3. Исследование фонематического слуха. Больному предлагают повто­рить близкие по звучанию фонемы: Б—П, П—Б, ДА—ТА, ТА—ДА, МА—ПА, ПА—МА: ВА—ФА, ФА—ВА и другие.

Исследование экспрессивной речи

1. Исследование артикуляции и отраженной речи. Больному предлагают повторять отдельные буквы (а, у, к, б и др.), — слоги (та, на, ре и др.), слова (стол, ручка, электричество, кораблекрушение), а также простые и сложные фразы. Обращается внимание на четкость и правильность произношения зву­ков, слов. Для выявления артикуляционных затруднений исследуемого просят также повторить скороговорки, например: «Сшит колпак, да не поколпаковски, надо его переколпаковать», «На дворе — трава, на траве — дро­ва» и другие.

2. Исследование автоматизированной речи. Больному предлагают считать до 10, назвать по порядку буквы алфавита, дни недели, месяцы года, прочесть заученное ранее стихотворение.

3. Исследование обозначающей функции речи. Исследуемого просят на­звать предметы или их изображения при показывании и по описанию их свойств. Например, спрашивают: «Как называется то, чем едят, из чего пьют, чем расчесывают волосы?» и др.

4. Исследование повествовательной речи. Больному предлагают ответить на вопросы, например: «Когда и как Вы заболели?», «Расскажите о себе», пере­сказать содержание общеизвестного кинофильма, книги, события.

При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нару­шения речи.

Дизартрия — нарушение речи, зависящее от расстройства функции ре­чевой мускулатуры (мышц языка, мягкого нёба, гортани), выражается рас­стройством артикуляции, неправильным произношением слов.

Анартрия — полная невозможность произносить речевые звуки, наблю­дается при бульбарном и псевдобульбарном параличах.

Афония (гипофония) — утрата или ослабление звучности голоса, на­блюдается при параличе голосовых связок, истерии.

Мутизм — немота, встречается при контузии головного мозга, исте­рии, реактивных состояниях.

Скандированная речь — больной говорит медленно (брадилалия), с за­труднением, как бы отчеканивая каждое слово, деля его на -отдельные слоги. Наблюдается при поражении мосто-мозжечковых систем.

Замедленная и монотонная речь - встречается при паркинсонизме.

Заикание — нарушение плавности, непрерывности речи вследствие су­дорожных сокращений речевых мышц.

Афазии — нарушения речи, обусловленные поражением корковых рече­вых центров или путей, соединяющих эти центры. Различают моторную, сен­сорную и амнестическую афазии. Возможно сочетание этих афазий. Моторная афазия выражается в том, что больной теряет способность говорить при отсутствии паралича речевой мускулатуры. Понимание речи со­храняется. Как правило, сочетается с аграфией (утратой способности письма). Моторная афазия встречается при поражении речевого центра Брока, располо­женного в задних отделах нижней лобной извилины левого полушария (у правшей). Сенсорная афазия характеризуется нарушением понимания чужой речи. При этом больной сохраняет способность говорить, однако речь его становится неправильной, изобилует парафазиями и может представлять набор бессмыс­ленных слов. При парафазиях отмечается нарушение структуры слов: замена или перестановка букв в слове (литеральная парафазия), замена одних слов другими (вербальная парафазия). Сенсорная афазия наблюдается при пораже­нии центра Вернике, находящегося в заднем отделе верхней височной извили­ны левого полушария. Амнестическая афазия — больной не может правильно называть пред­меты, как бы «забывает» слова. Однако он знает и может описать назначение предмета, при подсказке обычно" называет показываемый предмет. Так, при показе карандаша он говорит: «Это то, чем пишут». Обычно больной неплохо говорит и понимает «чужую» речь. Амнестическая афазия возникает при лока­лизации очага на границе теменной, височной и затылочной долей левого по­лушария.

Исследование чтения

Исследуемому предлагают прочесть вслух буквы, отдельные слова, ко­роткие и длинные фразы. Чтобы выяснить, понимает ли больной смысл прочи­танного про себя, его просят выполнить написанную врачом инструкцию (например, взять в руку книгу и пр.). Нарушение чтения — алексия наблюдается при поражении угловой из­вилины слева (у левшей — справа).

Исследование письма

Для обнаружения нарушений письма проверяется, как больной списывает и пишет под диктовку буквы, слова, фразы, а также письменно отвечает на во­просы или пишет короткий рассказ на заданную тему. Аграфия — нарушение письма, возникает при поражении заднего отдела средней лобной извилины левого полушария, нередко сочетается с моторной или сенсорной афазией.

Исследование счета

Больному предлагают произвести арифметические операции: сложение, вычитание, умножение, деление.

Нарушение счета — акалькулия часто, сочетается с сенсорной афазией, возникает при поражении левого полушария (теменно-затылочной области).

Исследование праксиса

Апраксия — нарушение действия (praxis - действие), утрата сложных це­ленаправленных движений при отсутствии паралича, расстройств координации и чувствительности. Наблюдается при поражении нижней части левой темен­ной доли, мозолистого тела, а также лобных долей.

Для выявления апраксии больному предлагают выполнить ряд заданий:

а) подражать действиям врача, например, одну руку поднять вверх, а дру­гую вытянуть вперед, произвести кивательные движения головой;

б) по заданию дотронуться пальцем правой руки до кончика носа, зало­жить руку за спину и др.;

в) производить действия с различными реальными предметами: зажечь спичку, застегнуть пуговицу;

г) показать, как пользуются воображаемыми предметами: как едят лож­кой из тарелки, как вдевают нитку в иглу;

д) произвести мимические движения: погрозить пальцем, поманить ру­кой;

е) сложить из спичек геометрические фигуры (по заданию).