Данные лабораторных исследований.

9. Окончательный диагноз (клинический, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания) и его обоснование.

10. Лечение больного (общее и наружное).

 

 

1.21. ЗАПОЛНЕНИЕ ЭКСТРЕННОГО ИЗВЕЩЕНИЯ НА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ И ЗАРАЗНЫМ КОЖНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Цель. Активное выявление, своевременная регистрация и взя­тие на учет больных с венерическими и заразными кожными заболеваниями для последующего обследования контактов, полноценного лечения, предупреждения дальнейшего распростране­ния этих заболеваний.

Экстренное извещение (учетная форма № 0/89у-КВ) составляется на следующие формы заболеваний: сифилис врожденный ран­ний активный, сифилис врожденный поздний активный, все про­чие формы сифилиса, острая и хроническая гонорея; трихофи­тия, микроспория, фавус с указанием локализации - волоси­стой части головы, ногтей, гладкой кожи, чесотка.

Методика. Извещение составляется врачом на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом как на городского, так и на сельского жителя и направляется в органы Роспотребнадзора. Извещение составляется в каждом ле­чебно-профилактическом учреждении как общей, так и специ­альной сети. При выявлении больного с венерическими или за­разным кожным заболеваниями врачом общей сети, он, кроме экстренного извещения, обязан направить больного в кожно-венерологическое учреждение, куда должен сообщить основные сведения о больном и проверить его явку.

В случае обнаружения двух инфекций у одного и того же больного, например, гонореи и грибкового заболевания, запол­няется отдельно два извещения. Срок доставки извещения в органы Роспотребнадзора – 3 суток.

 

 

Образец извещения

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от «____» __________ № ____

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма № 089/у-КВ

____________________________ Утверждена Минздравом России

наименование учреждения

ИЗВЕЩЕНИЕ

О больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы.

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

2. Пол ____ 3. Возраст _________ 4. Место работы, должность __________________________

(дата рождения)

5. Дата обращения ______________ 6. Адрес больного _________________________________

(год, число, месяц)

населенный пункт ____________________________ район ______________________________

улица ___________________________ дом ____________ корпус _________ кв. ____________

7. Житель города, села (подчеркнуть).

8. Социальная группа: рабочий, служащий, не работающий, безработный, учащийся, пенсионер по возрасту, инвалид, другая ____________________________________ (вписать).

9. Категория больного: житель другой территории Российской Федерации, иммигрант*, БОМЖ*, контингент УИН, СИЗО, других ведомств (указать какой) иностранные граждане (подчеркнуть), другая __________________________________ (вписать).

10. Подробный диагноз ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Метод выявления заболевания: флюорография, рентгенография, микроскопия, люминесцентная микроскопия, посев, туберкулиновая проба, гистология (подчеркнуть), другое ____________________________________________ (вписать).

12. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями рентгенологически (подчеркнуть).

13. Для туберкулезных больных:

13.1. наличие БК: есть, нет (подчеркнуть), наличие распада: есть, нет (подчеркнуть)

13.2. метод определения БК: микроскопия, посев (подчеркнуть), другое ____________________________________ (вписать).

14. Место выявления заболевания: поликлиника, общесоматический стационар, ПТД, КВД (подчеркнуть), другое ____________________________________ (вписать).

15. Обстоятельства при которых выявлено заболевание: обращение, активное выявление, посмертное выявление (подчеркнуть), другое _____________________________ (вписать).

16. Дата установления окончательного диагноза заболевания:

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача, установившего диагноз)

 

Подпись врача _______________

* К иммигрантам следует относить лиц зарегистрированных миграционной службой;

* БОМЖ – лицо без определенного места жительства.

ВЕНЕРОЛОГИЯ

2.1. МЕТОДИКА ТЕЛЕСНОГО ОСМОТРА

Цель. Составить представление о состоянии организма больно­го в целом, в том числе кожного покрова.

Методика. Осмотр следует проводить при дневном освещении либо при лампах дневного света. Необходимо помимо прямого освещения применять и боковое. Температура воздуха в поме­щении, где проводится осмотр, должна быть 18—22°С.

Вначале производят общий осмотр, затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, обращая внимание на состояние кожи, костей, суставов, слизистых обо­лочек, волосяного покрова, ногтей.

Общее состояние характеризуют следующие признаки: со­стояние сознания, положение, телосложение, рост и масса тела больного.

При осмотре кожи обращают внимание на окраску, эластич­ность, влажность, различные высыпания, количество и качест­во пигмента, толщину и прозрачность кожи.

Эластичность кожи, ее тургор определяются взятием кожи в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при понижен­ном тургоре долго не расправляется.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при таких заболеваниях, как туберкулез, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большими потерями ор­ганизмом жидкости.

Кожные высыпания разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению.

Диагностическое значение имеют шелушение кожи, а также кожные рубцы. Втянутые, спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы типичны для сифилитических пораже­ний. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесен­ных операциях. Нарушение роста волос наблюдается при эн­докринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным. Волосы по­ражаются при некоторых кожных заболеваниях, сифилисе.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается при анемиях, ги-повитаминозах; поражение ногтей возможно при некоторых грибковых заболеваниях кожи.

Развитие подкожного жирового слоя может быть нормаль­ным и в различной степени повышенным или пониженным.

Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транс­судат), либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Лимфатические узлы в норме не видны. В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от нескольких мм до нескольких см.

При осмотре мышечной системы определяется степень ее развития, которая зависит от характера работы пациента, заня­тий спортом и т. д.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искрив­ления, выпирания и прочие деформации со стороны костей че­репа, грудной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при ощупывании.

При исследовании суставов обращают внимание на их кон­фигурацию, органиченность и болезненность при активном и пассивном движениях, отечность; гиперемия близлежащих суста­вов характерна для обострения ревматизма. Ревматоидный ар­трит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей с последующей их деформацией. Обменные полиартриты, напри­мер при подагре, характеризуются утолщением концевых фа­ланг пальцев рук и ног (так называемые геберденовы узлы). Моноартрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и гонорее.

Осмотр конечностей позволяет обнаружить варикозное рас­ширение вен, отечность, изменение кожных покровов, мышц, дро­жание конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, рубцы. Саблевидные голени наблюда­ются при рахите, позднем врожденном сифилисе. Неравномер­ное утолщение костей голени указывает на периостит, который иногда может иметь сифилитическую этиологию.

 

2.2. ИССЛЕДОВАНИЯ НА БЛЕДНУЮ ТРЕПОНЕМУ, ГОНОКОККИ И ТРИХОМОНАДЫ

а) исследования на бледную трепонему

Цель. Для подтверждения клинического диагноза первичного и вторичного сифилиса, раннего врожденного сифилиса.

При диагностике первичного, вторичного свежего и рецидив­ного, раннего врожденного сифилиса для исследования берется тканевая жидкость (серум), получаемая при раздражении по­верхности эрозивной или язвенной первичной сифиломы, мокну­щих, эрозивных или изъязвленных папул, содержимое пузырей при раннем врожденном сифилисе или пунктат лимфатических узлов.

Методика. Поверхность эрозии или язвы дважды осторожно протирают ватой, пропитанной стерильным физиологическим раствором. Если они загрязнены, а пациент до обследования применял местно дезинфицирующие или прижигающие средст­ва, то перед взятием материала необходимо в течение 12—24 часов прикладывать примочки с физиологическим раствором натрия хлорида. Полезно за 2—3 часа до исследования наложить на 15— 20 мин примочку с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а затем вновь с изотоническим раствором натрия хлорида.

Затем осторожно, ближе к периферической зоне шанкра или папулы, поглаживают поверхность очага прокаленной и осту­женной платиновой петлей или лопаткой. Через 30—40 секунд появ­ляется тканевая прозрачная или слегка опалесциругощая жид­кость, которая и исследуется. Рекомендуется брать материал из разных участков шанкра.

Кровотечение с поверхности язвы останавливают приклады­ванием марлевого тампона, смоченного стерильным физиологи­ческим раствором натрия хлорида, а затем слегка раздражают поверхность шанкра или папулы. Из папул и розеол тканевый сок можно получить после скарификации скальпелем и последу­ющего раздражения. Если тканевый сок выделяется в недоста­точном количестве, то эрозию или язву следует сдавить с краев двумя пальцами (в резиновых перчатках).

Каплю тканевой жидкости переносят петлей на тонкое, абсо­лютно чистое, обезжиренное предметное стекло без царапин и плотно накрывают покровным стеклом так, чтобы не осталось пузырьков воздуха. Если капля тканевой жидкости небольшая, то к ней добавляют немного теплого стерильного физиологи­ческого раствора хлорида натрия. В очень большой капле блед­ные трепонемы обнаружить труднее.

От качества взятого материала зависят и результаты анали­за. При отрицательных результатах поверхность сифилидов следует повторно очистить физиологическим раствором и повто­рять исследование в течение нескольких дней.

Если нет возможности получить материал для исследования из очага (осложнение вторичной инфекцией, фимоз), пунктиру­ются регионарные лимфатические узлы. Пункцию производят в положении больного лежа. Над лимфатическим узлом сбрива­ют волосы, а кожу протирают 5% спиртовым раствором йода и 70° этиловым спиртом. Пунктируют узел двухграммовым хоро­шо притертым и не пропускающим воздух шприцем, иглой с круто срезанным острием. Наиболее крупный и легко доступный лимфатический узел прочно фиксируется пальцами, после про­кола иглу продвигают в кортикальном слое узла до его проти­воположного полюса, затем медленно вынимают, отсасывая тка­невый сок. Каплю полученного сока смешивают с находящейся на предметном стекле каплей теплого стерильного физиологи­ческого раствора, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Можно ввести в лимфатический узел 0,2—0,3 мл сте­рильного физиологического раствора и после легкого массиро­вания производить аспирацию.

Если материал для исследования из эрозии, язвы или папулы взять не удается, то в уплотненное основание элемента можно ввести иглу и оттуда аспирировать тканевую жидкость.

Микроскопическое исследование проводится в темном поле зрения, получаемом при замене обычного конденсора Аббе пароболоид-конденсором или кардиоид-конденсором. Можно воспользоваться также методом Архангельского (между линза­ми конденсора Аббе вставляется кружок черной бумаги разме­ром с 1,5-2 см). Источником света служит освети­тель ОИ-19. Препарат рассматривается сухой системой через окуляр 7 или 10 и объектив 40. Между верхней линзой конден­сора и предметным стеклом наносится капля воды.

Бледная трепонема в темном поле зрения имеет вид тонкой, нежной, слабо блестящей спирали с 8—12 ровными завитками.

Рис. 11. Бледная трепонема в темном поле зрения.

Длина ее 8—20 мкм, толщина 0,2—0,3 мкм. Хорошо заметны плавные, ритмичные, спокойные, иногда более ак­тивные движения (вращательные вокруг своей оси, маятникообразные, поступательные вперед и назад, иногда сократитель­ные, судорожные).

Бледную трепонему дифференцируют с другими несифилити­ческими трепонемами.

1.Трепонема рефрингенс - короткая, грубая, толстая, с неравномерными, широкими 5-8 завитками, клювовидными концами; движения ее беспорядочные, более энергичные, обнаруживается в области половых органов.

2.Трепонема симбиоза Плаут-Винсенти — длинная, тонкая, нежная, завитки плоские и неравномерные, иногда их 2—3, дви­жения активные и беспорядочные.

3.Трепонема букалис - грубая, толстая, завитки плоские,
неравномерные, концы тупые, движения беспорядочные.

4. Трепонема дентис - короткая, имеет 4—6 заостренных завитков (как зубцы пилы); в затемненном поле зрения представляется очень яркой.

Первичный серонегативнын сифилис обязательно должен подтверждаться обнаружением бледных трепонем. При этом серологические реакции (РМП, ИФА, РПГА) должны быть отрицательными на протяжении всего курса лечения (исследования производятся раз в 5-7 дней). Даже однократный слабоположительный результат серологи­ческих реакций служит основанием для диагноза первичного серопозитивного сифилиса.

При первичном серопозитивном, вторичном (свежем и рецидивном), раннем врожденном сифилисе обнаружение блед­ной трепонемы подтверждает клинический диагноз до полу­чения положительного результата серологического исследования крови и позволяет немедленно приступить к лечению.

б) исследования на гонококки

Цель. Лабораторная диагностика гонореи и установление кри­терия излеченности.

Диагноз гонореи основывается на данных бактериоскопических и культуральных исследований и идентификации возбуди­теля.

Методика. Для микроскопии и посевов на гонококки патологи­ческий материал берут у мужчин из уретры, предстательной железы и семенных пузырьков; у женщин — из уретры, канала шейки матки, прямой кишки и, по показаниям, из желез преддве­рия влагалища; у девочек — из влагалища, уретры и прямой кишки.

Большое значение имеет правильное взятие материала для исследования на гонококки и приготовление мазков, которые должны быть равномерно размазанными, не толстыми.

Взятие материала из уретры

Наружное отверстие мочеиспускательного канала вытирают ваткой, пропитанной стерильным физиологическим раствором. У муж­чин слегка надавливают пальцем на заднюю стенку уретры, дви­жением пальца кнаружи выдавливают каплю гноя и готовят из нее мазок.

При взятии материала из уретры женщин указательный па­лец вводят во влагалище и легким движением вдоль задней стенки уретры из глубины кнаружи выдавливают содержимое уретры.

Для исследования нитей и хлопьев в моче в лабораторию доставляют как можно быстрее (в постоявшей моче гонококки изменяются и их трудно обнаружить) первую порцию мочи в количестве 10—15 мл, полученную после длительного воздержа­ния от мочеиспускания. Мазки готовят или из выловленных гнойных комочков (следует брать в первую очередь тяжелые гнойные комочки, оседающие на дно пробирки) или из центрифугата.