Скарги породіллі на час курації.

Схема історії пологів

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Кафедра акушерства і гінекології № 2

 

Завідувач кафедри

д.м.н., професор Гайструк А.Н.

Викладач к.м.н./д.м.н. асистент/ доцент______________________

 

 

І С Т О Р І Я П О Л О Г І В

Прізвище, ім'я, по-батькові вагітної/роділлі ___________________________

Акушерський діагноз:

основний: ________________________________________________

ускладнення: ______________________________________________

супутні захворювання: ______________________________________

Оперативні втручання в пологах: _____________________________

Прізвище, ім’я, по-батькові студента _________________________________

_________________________________

Факультет ______________________ Курс ________ Група ______________

Початок курації _________________ Кінець курації ____________________

Дата захисту історії_______________ Оцінка історії ________________

Паспортна частина

П.І.Б. ________________________________________________________

Рік народження _______ Вік ________

Домашня адреса _______________________________________________

Освіта ___________Місце роботи і професія________________________

Ким направлена ________________________________________________

Діагноз при поступленні ________________________________________

Акушерський діагноз:

основний: ________________________________________________

ускладнення: _____________________________________________

супутні захворювання: _____________________________________

Оперативні втручання в пологах: ____________________________

Група крові і Rh-належність: ________________________________

Дата виписки _______________________

Скарги породіллі на час курації.

Скарги (вагітної) роділлі на момент поступлення в стаціонар.

Якщо це роділля, то причини, що заставили жінку звернутися за медичною допомогою (скарги). Час початку пологів чи відходження навколоплодових вод.

Загальний анамнез (анамнез життя – anamnesis vitae).

Жінка народилась ……….

В дитинстві росла та розвивалась без особливостей. Чи відрізнялась від однолітків у фізичному та нервово-психічному розвитку. В дитинстві перенесла ……… захворювання. Коли в дитинстві почала ходити?

За життя перенесла …….. захворювання, ………………операції.

Перенесені захворювання (психічні та онкологічні захворювання, інфекційні, венеричні, туберкульоз, сифіліс) являють інтерес, тому що вони можуть несприятливо вплинути на розвиток плода, як і інтоксикації, а саме, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всі інфекційні і неінфекційні захворювання і операції, що перенесла жінка в ранньому дитинстві, в період статевого дозрівання і в зрілому віці, їх перебіг і методи та терміни лікування. Наявність травм. Чи хворіла під час вагітності інфекційними захворюваннями.

Спадковість обтяжена чи ні. Чи здорові чоловік та родичі. Чи була в батьків чи близьких родичів багатоплідна вагітність.

Алергологічний анамнез обтяжений чи ні.

Перенесені гемотрансфузії.

Шкідливі звички.

Умови праці та матеріально-побутові умови.

Спеціальний анамнез.

Менструальна функція:

Час появи менархе - першої менструації: менструації почались у …… років, встановились (одразу чи ні – через ….. місяців).

Характер менструацій: скільки триває менструальний цикл … днів (через які проміжки приходять місячні), тривалість місячних ……. днів (по скільки днів). Характер місячних за кількістю крові, що жінка втрачає (скудні, помірні, значні). Наявність болю перед (за 1-2 дні) та під час місячних (місячні болючі, безболісні).

Чи змінились тип і характер місячних після початку статевого життя, пологів чи абортів.

Дата останньої нормальної менструації.

Дітородна (репродуктивна) функція: Дана вагітність є першою, штучних чи самовільних абортів не було.

Якщо вагітність не перша, то в цій частині анамнезу збирають ретельно відомості про попередні вагітності в хронологічній послідовності, яка за рахунком теперішня вагітність, перебіг попередніх вагітностей (наявність гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки і інших органів), їх ускладнення та завершення. Наявність вказаних захворювань в минулому спонукає особливо ретельно спостерігати за жінкою під час теперішньої вагітності. Необхідно отримати ретельні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зріст плода, його стан при народженні, терміни перебування в пологовому будинку) і післяпологового періоду, ускладненнях, методах і термінах лікування.

Секреторна функція: виділення з піхви з’явились у віці …. Років, після появи менструацій, вони були без кольору, запаху, слизово-серозного характеру, в невеликій кількості. Під статевого життя і вагітності характер виділень з піхви, їх кількість (скудні, помірні, значні), колір, запах.

Під час вагітності кількість виділень збільшилась, вони мали сироподібний характер, виділення дещо подразнювали зовнішні статеві органи, шкіру стегон та сідниць.

Статеве життя: З якого віку почала статеве життя. Статевий акт болісний чи ні, приносить задоволення чи ні. Який брак за рахунком, тривалість браку. Через який час від початку статевого життя завагітніла? Чи користувалася протизаплідними засобами і якими? Дата останнього статевого акту.

Гінекологічний анамнез: перенесені гінекологічні захворювання (молочниця – вагінальний кандидоз), час виникнення, тривалість захворювання, лікування та наслідки.

Перебіг теперішньої вагітності (за триместрами):

Стала на облік в жіночу консультацію на …. тижні вагітності - дата першої явки в жіночу консультацію і термін вагітності встановлений при першому зверненні. Чи регулярно відвідувала жіночу консультацію?

Дана вагітність проходила з такими ускладненнями:

Перебіг першої половини вагітності – без особливостей.

І триместр (до 12 тижнів) – загальні захворювання, ускладнення вагітності (нудота, блювання, гестози, загроза переривання вагітності).

В першій і другій половині (головний біль, розлади зору, набряки, серцебиття плода, задишка, виділення із статевих шляхів - білі, кров тощо).

Дата першого ворушіння плода.

Загальна прибавка маси тіла за всю вагітність склала ……. кг.

Вагітній була проведена психопрофілактична підготовка.

Вік та здоров’я чоловіка.

Об 'єктивне обстеження.

5.1. Загальний огляд. Температура тіла, пульс, зріст, маса, група крові та резус-фактор, артеріальний тиск.

Загальний стан жінки задовільний. Свідомість її ясна, положення у ліжку активне.

Конституційний тип. Ступінь вгодованості. Статура нормо-, гіпер- або атенічна.

Будова скелету. Симптоми перенесеного рахіту (деформація черепа, потовщення реберних хрящів, "курячі" груди, потовщення епіфізів довгих кісток кінцівок, скривлення ніг, шаблеподібні гомілки, рубці, кістковий туберкульоз).

Стан шкіри і слизових оболонок. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, теплі. Тургор та вологість шкіри звичайні. На шкірі тулуба та кінцівок висипань, розчухів, крововиливів, судинних та трофічних змін, варикозно розширених вен не виявлено, наявні стрії вагітних. В нижній ділянці живота справа є … післяопераційних рубців після …. операцій.

Підшкірна жирова клітковина розвинута помірно, рівномірно. Набряки не виявляються.

Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.

Обличчя симетричне, шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору. Очні щілини симетричні, звичайної форми та розмірів, однакові. Склери звичайного кольору.

Губи звичайного кольору та вологості. Язик звичайної форми, розмірів та кольору, вологий, нашарування немає.

Стан зубів, мигдаликів, щитовидної залози. Мигдалики без патологічних змін. Щитовидна залоза звичайних розмірів, м'яко-еластичної консистенції, безболісна.

Форма шиї не змінена, пульсації судин та набухання шийних вен не спостерігається.

М'язи розвинені помірно, тонус звичайний. Суглоби нормальної конфігурації; без деформацій, ознак гострого запалення не спостерігається. Рухомість у суглобах відповідає віковим нормам.

Зріст жінки - 168 см, вага - 75,5 кг.

5.2. Дослідження окремих органів та систем (короткий опис).

Органи дихання.

Форма грудної клітини нормостенічна, епігастральний кут прямий. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. В акті

дихання допоміжна мускулатура не задіяна. Частота дихання -

….. за 1 хв. Задишка відсутня.

При пальпації грудної клітини її резистентність фізіологічна, болю при пальпації не спостерігалось. Голосове тремтіння без патологічних змін.

При порівняльній перкусії над симетричними ділянками грудної клітини - ясний легеневий звук, над простором Траубе - тимпаніт.

При топографічній перкусії висота стояння верхівок, ширина полів Креніга, нижні межі легень без патологічних змін. Активна та пасивна рухомість легень у межах фізіологічної норми.

При аускультації над легенями на симетричних ділянках ділянках вислуховується везикулярне дихання. Додаткових дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія у межах фізіологічної норми.

Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця та великих судин вип'ячувань, обмеженої пульсації не виявлено. Шкіра верхньої частини грудної клітини та шиї не змінена, патологічної пульсації артерій та набухання вен шиї не спостерігається, пульсації в епігастральній ділянці не виявлено.

При дослідженні пульсу на променевих артеріях - однаковий по величині на обох руках. Частота пульсу - 78/хв. Пульс правильного ритму, помірного напруження та величини. Дефіцит пульсу відсутній. Пульсація артерій стопи збережена.

При пальпації ділянки серця верхівковий поштовх визначається у 5-му міжребер’ї по l.medioclavicularis sinistra. Він позитивний, помірної висоти та сили, звичайної ширини. При пальпації в проекції великих судин патологічних симптомів не виявлено.

При перкусії ділянки серця межі відносної серцевої тупості, ширина судинного пучка без патологічних змін.

При аускультації ділянки серця ритм серцевої діяльності правильний. Частота серцевих скорочень - 78 /хв. На верхівці тони у фізіологічному співвідношенні, шумів та акцентів немає. При аускультації стегнових судин та судин шиї патологічних звукових феноменів не виявлено.

Артеріальний тиск однаковий на обох руках, він складає 110/80 мм.рт.ст. сидячи та напівлежачи.

Система органів травлення. При огляді живіт правильної овальної форми, збільшений за рахунок вагітності. При зміні горизонтального положення на вертикальне живіт форму не змінює. Розширення підшкірних вен, висипань та розчухів на шкірі живота не спостерігається. Живіт приймає участь в акті дихання. Видимої перистальтики, пульсації в епігастральній ділянці не виявлено. «Мармурової пігментації» не виявлено, на животі в нижньому відділі справа є ….. післяопераційні рубці. Стрїї вагітності.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Патологічної резистентності чи напруження м'язів передньої черевної стінки, патологічних вип'ячувань передньої черевної стінки та пухлиноподібних утворень не виявлено. Симптом Щьоткіна-Блюмберга негативний.

При глибокій ковзаючій методичної пальпації за методом Обра зцова-Страж еско патологічних змін не виявлено.

При перкусії живота визначається тимпаніт різних відтінків. Збережена печінкова тупість. Вільної рідини у черевній порожнині перкуторно виявити не вдається, симптом флюктуації негативний.

При перкусії межі печінки без патологічних змін. При пальпації нижній край печінки не виступає з-під краю правої реберної дуги. Симптоми Ортнера, Менделя, Мерфі та френікус-симптом негативні. Болючість в точці Кера, з холедохо-панкреатичній зоні відсутня.

Перкуторно-поперечний розмір селезінки визначається між 9-м та 11-м ребрами по 1.ахіllaris anteriог sіnіstra.

Пальпаторно підшлункова залоза та селезінка не визначаються.

При аускультації вислуховуються звичайні кишкові шуми.

Система сечовиділення. При пальпації нирки не виз­начаються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. При пальпації та перкусії у надлобковій ділянці сечовий міхур без болісний.

Зовнішній огляд.

Живіт: форма живота (наприклад, правильної, овальної форми), збільшений за рахунок вагітності (або за рахунок вагітної матки). Нижче пупа по l.аlbа спостерігається помірна гіперпігментація. Рубці вагітності (стрії відсутні або в наявності і в яких місцях), пігментація їх та білої лінії живота. Стан пупа (випнутий, згладжений), пупок випнутий. Стан черевного пресу (тонус м'язів черевного пресу задовільний). Розходження прямих м'язів живота немає. Окружність живота на рівні пупа - ….. см.

Дно матки розташоване …….. (наприклад, посередині між пупком та мечоподібним відростком), на висоті ….. см.

Молочні залози (форма, розміри, розвиток підшкірних вен, соски, пігментація сосків і навколососкових кругів, розвиток підшкірної клітковини та залозистих дольок). Наприклад, молочні залози округлої форми, середніх розмірів. Соски м'які,вип'ячені, добре розвинуті. Навколососкові ділянки та соскигіперпігментовані, без мацерації та тріщин.

Форма ромбу Міхаеліса (ромб Міхаеліса має форму правильного ромба).

Вимірювання тазу.

Зовнішні розміри тазу — міжспінальний (distancia spinarum - …. см), міжгребінцевий (distancia cristarum - … см), міжвертельний (distancia trochanterica - … см) і зовнішня кон'югата (conjugate externa - … см).

Повздовжній - …. см і поперечний розміри ромбу Міхаеліса - …. см.

Діагональна кон'югата - …. см.

Латеральна (бокова) кон'югата - …. см.

Висота лобкового симфізу - …. см.

Розміри виходу тазу (прямий - …. см, і поперечний - …. см).

Косі розміри тазу – правий лівий рівні.

Обвід тазу - …. см.

Обвід живота - …. см.

Висота стояння дна матки при вимірюванні тазоміром або сантиметровою стрічкою - …. см.

Променево-зап'ястковий обвід (індекс Соловйова).

Визначення істинної кон’югати:

1. За ромбом Міхаеліса:

C.vera = прямому розміру ромба Міхаеліса =… см.

2. За зовнішньою кон’югатою:

C.vera = C.externa – 8 (9 або 10 см).

8 см, якщо індекс Соловйова менше 14 см,

9 см, якщо індекс Соловйова 14-16 см,

8 см, якщо індекс Соловйова більше 16 см.

3. За діагональною кон’югатою:

C.vera = C.diagonalis – 1,5 (або 2 см).

1,5 см, якщо індекс Соловйова менше 16 см,

2 см, якщо індекс Соловйова більше 16 см.

Пальпація живота.

- визначення положення плода прийомами Леопольда (позиція, вид, передлегла частина):

- відношення передлеглої частини до входу в малий таз (голівка над входом у таз, у вході малим сегментом, великим сегментом, у порожнині тазу);

- ступінь відповідності голівки при розкритті шийки матки не менше 6 см розміру входу в малий таз. Ознака Генкель—Вастена;

- розмір Цангемейстра.

Перший прийом Леопольда. Дно матки розташоване посередині між пупом та мечоподібним відростком, біля дна матки - тазовий кінець плода.

Другий прийом Леопольда. Положення плода поздовжнє, перша позиція, передній вид. Тонус м'язів матки задовільний.

Третій прийом Леопольда. Голівка плода передлежить до входу в малий таз, тісно притиснута до кісток тазу. Симптом балотування негативний.

Четвертий прийом Леопольда. Голівка плода вставлена в площину входу до малого тазу. Ознака Вастена негативна.

Тактика ведення пологів.

Література.

 

Схема історії пологів

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Кафедра акушерства і гінекології № 2

 

Завідувач кафедри

д.м.н., професор Гайструк А.Н.

Викладач к.м.н./д.м.н. асистент/ доцент______________________

 

 

І С Т О Р І Я П О Л О Г І В

Прізвище, ім'я, по-батькові вагітної/роділлі ___________________________

Акушерський діагноз:

основний: ________________________________________________

ускладнення: ______________________________________________

супутні захворювання: ______________________________________

Оперативні втручання в пологах: _____________________________

Прізвище, ім’я, по-батькові студента _________________________________

_________________________________

Факультет ______________________ Курс ________ Група ______________

Початок курації _________________ Кінець курації ____________________

Дата захисту історії_______________ Оцінка історії ________________

Паспортна частина

П.І.Б. ________________________________________________________

Рік народження _______ Вік ________

Домашня адреса _______________________________________________

Освіта ___________Місце роботи і професія________________________

Ким направлена ________________________________________________

Діагноз при поступленні ________________________________________

Акушерський діагноз:

основний: ________________________________________________

ускладнення: _____________________________________________

супутні захворювання: _____________________________________

Оперативні втручання в пологах: ____________________________

Група крові і Rh-належність: ________________________________

Дата виписки _______________________

Скарги породіллі на час курації.