Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.

Преподаватель: к.м.н., доцент Бикташева А.Р.

История болезни

Ф.И.О. больного: Сидоров Матвей Александрович

Дата рождения: 15.11.2014 (4 месяца)

Клинический диагноз: Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени

Куратор- студентка: Гильмутдинова Эльвира Маратовна

Курс Л-407А группа

Время курации с 3.04. 2015. по 08. 04.2015.

Уфа 2015г.

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: Сидоров Матвей Александрович

Пол: мужской

Возраст: 4 месяца (15.11.2014г.)

Постоянное место жительства: г. Уфа, ул. Баязита Бикбая, д. 30

Организованность: н/о

Ф.И.О. родителей, образование, место работы:

отца: Сидоров Александр Сергеевич, образование высшее, официально не работает.

матери: Сидорова Мария Павловна, образование средне-специальное, ОАО Солютор «Байрам», продавец-консультант.

Дата поступления в клинику: 01.04.15г. по С/п

Сроки курации: 03.04.15- 08.04.15

II. Жалобы.

На момент поступления и начало курации имели место жалобы (со слов матери) на влажный кашель, насморк со слизистым отделяемым, слабость, понижение аппетита и плохой сон.

III. История настоящего заболевания.

Со слов матери, ребёнок заболел неделю назад, когда снизились его двигательная активность и аппетит, затем присоединились сухой кашель, насморк. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение виферон, ингаляции беродуалом, аугментин. Ребёнок лечился амбулаторно на протяжении неделе. Лечение оказалось неэффективным и состояние ребенка только ухудшилось. 1 марта была вызвана машина скорой медицинской помощи, на которой мать и ребёнок были доставлены в клиническую больницу №6 г. Уфы. После первичного осмотра и проведения основных общеклинических анализов мать с ребёнком были госпитализированы в детское отделение Клиники БГМУ.

IV. История жизни ребёнка.

Акушерский анамнез.

Родился 15 ноября 2014 года от первой беременности, первых родов. По словам матери, во время беременности она чувствовала себя удовлетворительно, в течение всей беременности не возникало никаких жалоб. Никаких проявлений гестозов у себя не отмечала, на 2 триместре перенесла ОРЗ, осложнений беременности не отмечает. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное.

Роды произошли в срок 39-40 недель, естественным путём, в затылочном предлежании. Во время родов оказывалось пособие по защите промежности от разрывов. Роды прошли без особенностей и осложнений.

Период новорожденности.

Ребёнок родился доношенным (срок гестации 40 недель) с массой тела 2870 грамм и длиной тела 54 см. Оценка по шкале Апгар составляла 5- 6 баллов. По словам матери ребёнок закричал не сразу (врожденная пневмония). К груди не был приложен сразу после родов. Ребенка забрали в реанимационное отделение. На 4-ые сутки переведен из роддома в ОПН ГКБ № 17. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки после рождения, пупочная ранка зажила без каких-либо особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила около 490 грамм. Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и самостоятельно исчезла к концу первой недели жизни. В родильном доме была проведена вакцинация против гепатита В и против туберкулёза. Из 17 больницы мать с ребёнком были выписаны на 14-ые сутки. Участковым педиатром ребёнок был осмотрен впервые на первые сутки после выписки, далее участковый педиатр осматривал ребёнка регулярно один раз в месяц.

Развитие ребёнка на первом году жизни.

Помесячные прибавки массы и длины тела мама не помнит. Голову ребёнок начал держать в 2,5 месяца. Первая улыбка и фиксация взгляда на блестящем предмете появились на первый месяц жизни. В три месяца начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах. Маму узнает с 3-го месяца. Прислушиваться к звукам начал в 2 месяца, поворачивать голову на звук с 4 месяца начал. Длительно гулит с 4 месяцев. Ребёнок до 1 месяца находился на смешанном вскармливании. После месяца- искусственное вскармливание (Nutrilon), из –за гипогалактии, вследствие стресса.

Данные о профпрививках:

· первые сутки после рождения – прививка против вирусного гепатита В;

· 4 день после рождения – БЦЖ;

V. Аллергологический анамнез

Пищевая аллергия на сладкое, проявляется гиперемией кожи щек;

Медикаментозная аллергия на новокаин. Никаких реакций на прививки не было. Других аллергических реакций не отмечалось. Ребёнок на диспансерном учёте ни у какого специалиста не состоит, инвалидности не имеет, санаторно-курортное и реабилитационное лечение никогда не получал.

В семье, по словам матери, больных с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т. д.) нет.

Аллергодиагностика у ребёнка никогда не проводилась.

Живёт в двухкомнатной квартире. Помещения сухие, светлые, без пыли и плесени. В квартире имеются ковры, мягкая мебель, цветы, книги на открытых полках. Домашних животных нет.

VI. Семейный анамнез

Возраст родителей ребёнка: мать –20 лет, отец – 31 лет, состояние их здоровья удовлетворительное. Наличие туберкулёза, алкоголизма, злокачественных новообразований и прочих наследственных заболеваний в семье мать ребёнка отрицает. Мама ребёнка не курит, алкоголь не употребляет, употребление наркотических веществ отрицает, по её словам, отец ребёнка курит с 20 лет примерно по 5 сигарет в день, алкоголь употребляет редко, употребление наркотических веществ им отрицает.

VII. Настоящее состояние:

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостенический. Реакция на осмотр живая. Рост - 64 см, масса тела – 6200 г.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Кожа щек гиперемирована. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи сохранена. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы. Пальпаторно температура кожных покровов не повышена.

Подкожный жировой слой развит умеренно. Жироотложение среднее, нормальное. Распределение подкожной жировой клетчатки неравномерное: она хорошо развита на всех участках туловища, кроме живота. Толщина подкожно-жирового слоя на животе – 0,9 см, на груди – 0,7см, на спине – 0,8 см, на плече – 1 см, на бедре – 1 см, на лице – 1,1 см. Консистенция однородная, плотно эластическая. Тургор мягких тканей нормальный. Отёков нет.

При пальпации лимфатические узлы не увеличены, при осмотре лимфатического кольца Пирогова-Вальдейра увеличение миндалин не обнаруживается и гиперемия обеих нёбных и язычной миндалин, налёта нет. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Слабое развитие мускулатуры. Тонус повышен. Преобладание тонуса мышц-сгибателей.

Осмотр спереди: форма головы округлая, положение головы правильное, плечи симметричные, форма грудной клетки цилиндрическая, обе её половины симметрично участвуют в акте дыхания, живот находится вровень с плоскостью грудной клетки, нижние конечности прямые, эпигастральный угол примерно составляет 90⁰.

Осмотр сзади: плечевой пояс и голова симметричны, нижние углы лопаток расположены симметрично, расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника одинаково с обеих сторон, треугольники талии симметричны, нижние конечности правильной формы (прямые), складки на внутренней поверхности бёдер симметричны.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании – 44 см, При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз в день. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Печень пальпируется на 2 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.

При осмотре области почек, области лобка и наружных половых органов патологических изменений не выявляется. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Наружные половые органы без особенностей.

Окружность головы.

В шесть месяцев окружность головы=43 см. В 1 полугодии на каждый недостающий до 6 месяцев месяц от 43 см отнимается по 1,5 см.

43-1,5(6-n)=43 -1,5(6-2)=43-2=41 см.

Окружность груди.

Для детей до 1 года окружность груди в 6 месяцев=45 см, на каждый недостающий месяцев до 6 нужно из 45 вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 прибавить 0,5 см.

45-2(6-n)=45-2(6-2)=45-8=37 см.

Показатели	Фактически	Долженствующее	Абсолютное отклонение	Относит-ое отклонение
M	6200 г	6070 г	130,0	+2,1
Рост	64 см	65,5 см	-1,5	-2,2
ОГК	41 см	37 см	+2	+10,8
О.гол.	43 см	41 см	+4	+4

Заключение: По эмпирическим формулам физическое развитие выше нормы.

Б. Центильный метод

Масса тела	Коридор 3
Длина тела	Коридор 4
Окружность грудной клетки	Коридор 5
Окружность головы	Коридор 4

В. Определение соматотипа.

Окр.груди(5 коридор)+масса тела(3 коридор)+длина тела(4 коридор)+окр головы(4 коридор)=16

Заключение: морфофункциональное развитие умеренно дисгармоничное, относится к макросоматотипу.

Заключение. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту ребенка.

IХ. Предварительный диагноз

ОАК(03.04.2015)

Hb 122 г/л

Эритроциты 4,17*10¹² /л

Гематокрит 35,5 %

СОЭ 6 мм/ч

Лейкоциты 9,1*10⁹/л

Тромбоциты 296*10⁹/л

Процент гранулоцитов 22,9 %

Сегментоядерные – 19%

Лимфоциты - 69%

Моноциты - 10%

Эозинофилы - 2%

Заключение: Снижение процента гранулоцитов говорит об относительной нейтропении. Остальные показатели в пределах нормы.

ОАМ(03.04.2015)

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Уд. Вес 1010

Белок отр

Лейкоциты отр

Заключение. Анализы мочи в пределах нормы

Консистенция кашицеобразный

Цвет желтый

Выставлен на основании: 1) жалоб при поступлении на снижение двигательной активности и аппетит, затем присоединились сухой кашель, насморк. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка.

Анамнеза заболевания: Ребенок заболел остро 18 февраля 2014 года, появился насморк, кашель и вялость, снизился аппетит. В это же день вызвали участкового врача, он назначил лечение - суппозитории виферон ректально, ингаляции беродуалом. Лечение оказалось неэффективным и состояние ребенка только ухудшилось. 1 марта вызвали СМП и ребенка госпитализировали в детское отделение клиники БГМУ.

Объективных данных: Кашель малопродуктивный, частый. Носовое дыхание, затруднено. Отделяемое из носа серозное. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Зев гиперимирован.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК(03.04.2015), ОАМ(03.04.2015), РОГК: На обзорной R-грамме ОГК легочная ткань без очагово-инфильтративных изменений, усилен сосудистый компонент легочного рисунка, корни реактивны. Синусы, средостение в норме.

XIV. ЭТИОЛОГИЯ.

Чаще всего этиологический фактор острого бронхита – различные вирусы, реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, брюшной тиф, коклюш. Этиология и клинические особенности нередко зависят от возраста детей.

XV. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Патогенез обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой – анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребенка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отека и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астма.

XVI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Режим: общий.

Диета №15

Назначения:

Массаж грудной клетки

D.t.d. №1 in amp. В/в

Внутривенно капельно.

D.S. Вводить в/м

Постуральный дренаж.

XVII. Дневники курации

Апреля 2015года

На момент осмотра мама предъявляет жалобы на ночной сухой кашель у ребёнка, насморк, слабость, плохой аппетит. Ночь, по словам матери, ребёнок провёл беспокойно.

Объективно:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Температура тела 36,9°С. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые,. Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС - 140 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации над лёгкими определяются везикулярное дыхание с жёстким оттенком, сухие проводные хрипы в верхних отделах, влажные крупнопузырчатые хрипы в средних отделах. ЧД - 42 в минуту. Язык суховат, чистый. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Живот нормальной формы, симметричен,участвует в акте дыхания,не вздут. Пальпаторномягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумывыслушиваются. Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено.

Апреля 2015 года

Апоеля 2015 года

XVIII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больной, Фомичев Артем Дмитриевич поступил в Клинику БГМУ по линии скорой медицинской помощи 1 апреля 2015 года. Со слов матери, ребёнок заболел неделю назад, когда снизились его двигательная активность и аппетит, затем присоединились сухой кашель, насморк. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение виферон, ингаляции беродуалом, аугментин. Ребёнка лечили амбулаторно на протяжении недели. Лечение оказалось неэффективным и состояние ребенка только ухудшилось.

При обследовании наблюдалось: носовое дыхание затруднено. Отделяемое из носа слизистое. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое. Выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Зев гиперимирован.

В стационаре клиники БГМУ было проведены дополнительные исследования(ОАК, ОАМ, рентгенограмма органов грудной клетки,). На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, дополнительных методов исследования выставлен окончательный диагноз – Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Была проведена консервативная терапия. Из медикаментозного лечения необходимо отметить назначение кортикостероидов (Преднизолон), отхаркивающих(Амброксол), деконгестанты (Нафтизин), бронхолитики (Эуфиллин). Больному проводились ингаляции беродуалом. В процессе лечения отмечается положительная динамика, температура тела в норме, вернулся аппетит, сухой кашель сменился влажным с отделением мокроты, нормализовалась температура тела, очистились носовые ходы. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный (полное выздоровление).

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.