Преподаватель: к.м.н., доцент Бикташева А.Р.

История болезни

Ф.И.О. больного: Сидоров Матвей Александрович

Дата рождения: 15.11.2014 (4 месяца)

Клинический диагноз: Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени

Куратор- студентка: Гильмутдинова Эльвира Маратовна

Курс Л-407А группа

Время курации с 3.04. 2015. по 08. 04.2015.

Уфа 2015г.

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: Сидоров Матвей Александрович

Пол: мужской

Возраст: 4 месяца (15.11.2014г.)

Постоянное место жительства: г. Уфа, ул. Баязита Бикбая, д. 30

Организованность: н/о

Ф.И.О. родителей, образование, место работы:

отца: Сидоров Александр Сергеевич, образование высшее, официально не работает.

матери: Сидорова Мария Павловна, образование средне-специальное, ОАО Солютор «Байрам», продавец-консультант.

Дата поступления в клинику: 01.04.15г. по С/п

Сроки курации: 03.04.15- 08.04.15

II. Жалобы.

На момент поступления и начало курации имели место жалобы (со слов матери) на влажный кашель, насморк со слизистым отделяемым, слабость, понижение аппетита и плохой сон.

III. История настоящего заболевания.

Со слов матери, ребёнок заболел неделю назад, когда снизились его двигательная активность и аппетит, затем присоединились сухой кашель, насморк. Кашель беспокоил, как правило, ночью, от чего нарушился сон ребёнка. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение виферон, ингаляции беродуалом, аугментин. Ребёнок лечился амбулаторно на протяжении неделе. Лечение оказалось неэффективным и состояние ребенка только ухудшилось. 1 марта была вызвана машина скорой медицинской помощи, на которой мать и ребёнок были доставлены в клиническую больницу №6 г. Уфы. После первичного осмотра и проведения основных общеклинических анализов мать с ребёнком были госпитализированы в детское отделение Клиники БГМУ.

IV. История жизни ребёнка.

Акушерский анамнез.

Родился 15 ноября 2014 года от первой беременности, первых родов. По словам матери, во время беременности она чувствовала себя удовлетворительно, в течение всей беременности не возникало никаких жалоб. Никаких проявлений гестозов у себя не отмечала, на 2 триместре перенесла ОРЗ, осложнений беременности не отмечает. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное.

Роды произошли в срок 39-40 недель, естественным путём, в затылочном предлежании. Во время родов оказывалось пособие по защите промежности от разрывов. Роды прошли без особенностей и осложнений.

Период новорожденности.

Ребёнок родился доношенным (срок гестации 40 недель) с массой тела 2870 грамм и длиной тела 54 см. Оценка по шкале Апгар составляла 5- 6 баллов. По словам матери ребёнок закричал не сразу (врожденная пневмония). К груди не был приложен сразу после родов. Ребенка забрали в реанимационное отделение. На 4-ые сутки переведен из роддома в ОПН ГКБ № 17. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки после рождения, пупочная ранка зажила без каких-либо особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила около 490 грамм. Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и самостоятельно исчезла к концу первой недели жизни. В родильном доме была проведена вакцинация против гепатита В и против туберкулёза. Из 17 больницы мать с ребёнком были выписаны на 14-ые сутки. Участковым педиатром ребёнок был осмотрен впервые на первые сутки после выписки, далее участковый педиатр осматривал ребёнка регулярно один раз в месяц.

Развитие ребёнка на первом году жизни.

Помесячные прибавки массы и длины тела мама не помнит. Голову ребёнок начал держать в 2,5 месяца. Первая улыбка и фиксация взгляда на блестящем предмете появились на первый месяц жизни. В три месяца начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах. Маму узнает с 3-го месяца. Прислушиваться к звукам начал в 2 месяца, поворачивать голову на звук с 4 месяца начал. Длительно гулит с 4 месяцев. Ребёнок до 1 месяца находился на смешанном вскармливании. После месяца- искусственное вскармливание (Nutrilon), из –за гипогалактии, вследствие стресса.

Данные о профпрививках:

· первые сутки после рождения – прививка против вирусного гепатита В;

· 4 день после рождения – БЦЖ;

V. Аллергологический анамнез

Пищевая аллергия на сладкое, проявляется гиперемией кожи щек;

Медикаментозная аллергия на новокаин. Никаких реакций на прививки не было. Других аллергических реакций не отмечалось. Ребёнок на диспансерном учёте ни у какого специалиста не состоит, инвалидности не имеет, санаторно-курортное и реабилитационное лечение никогда не получал.

В семье, по словам матери, больных с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т. д.) нет.

Аллергодиагностика у ребёнка никогда не проводилась.

Живёт в двухкомнатной квартире. Помещения сухие, светлые, без пыли и плесени. В квартире имеются ковры, мягкая мебель, цветы, книги на открытых полках. Домашних животных нет.

VI. Семейный анамнез

Возраст родителей ребёнка: мать –20 лет, отец – 31 лет, состояние их здоровья удовлетворительное. Наличие туберкулёза, алкоголизма, злокачественных новообразований и прочих наследственных заболеваний в семье мать ребёнка отрицает. Мама ребёнка не курит, алкоголь не употребляет, употребление наркотических веществ отрицает, по её словам, отец ребёнка курит с 20 лет примерно по 5 сигарет в день, алкоголь употребляет редко, употребление наркотических веществ им отрицает.

VII. Настоящее состояние:

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостенический. Реакция на осмотр живая. Рост - 64 см, масса тела – 6200 г.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Кожа щек гиперемирована. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи сохранена. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы. Пальпаторно температура кожных покровов не повышена.

Подкожный жировой слой развит умеренно. Жироотложение среднее, нормальное. Распределение подкожной жировой клетчатки неравномерное: она хорошо развита на всех участках туловища, кроме живота. Толщина подкожно-жирового слоя на животе – 0,9 см, на груди – 0,7см, на спине – 0,8 см, на плече – 1 см, на бедре – 1 см, на лице – 1,1 см. Консистенция однородная, плотно эластическая. Тургор мягких тканей нормальный. Отёков нет.

При пальпации лимфатические узлы не увеличены, при осмотре лимфатического кольца Пирогова-Вальдейра увеличение миндалин не обнаруживается и гиперемия обеих нёбных и язычной миндалин, налёта нет. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Слабое развитие мускулатуры. Тонус повышен. Преобладание тонуса мышц-сгибателей.

Осмотр спереди: форма головы округлая, положение головы правильное, плечи симметричные, форма грудной клетки цилиндрическая, обе её половины симметрично участвуют в акте дыхания, живот находится вровень с плоскостью грудной клетки, нижние конечности прямые, эпигастральный угол примерно составляет 90⁰.

Осмотр сзади: плечевой пояс и голова симметричны, нижние углы лопаток расположены симметрично, расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника одинаково с обеих сторон, треугольники талии симметричны, нижние конечности правильной формы (прямые), складки на внутренней поверхности бёдер симметричны.

Осмотр сбоку: положение головы правильное, форма головы округлая, уровень плеч одинаковый с обеих сторон, живот находится вровень с плоскостью грудной клетки, осанка правильная.

Стопы уплощены. Пальпаторно кости черепа плотные, швы и малые родничок заросшие. Размеры большого родничка – 2,5*2,5 см, не напряжен.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.