Хеморецепторная триггерная зона

Расположена в ромбовидной ямке на дне IV желудочка.

Хеморецепторная триггерная зона не вызывает рвоту самостоятельно, а лишь стимулирует рвотный центр.

Стимуляция осуществляется циркулирующими гуморальными веществами.

Независимо от того, какое центральное звено стимулируется, в реализации рвотного рефлекса участвуют определенные нейротрансмиттеры

-дофамин

-серотонин

-гистамин

-ацетилхолин

-нейротензин

-гамма-аминомасляная кислота

-вазоактивный интестинальный пептид

-субстанция Р

Наибольшее значение имеют серотонин и дофамин.

 

При рвоте возникают различные вегетативные нарушения:

-бледность кожных покровов

-потливость

-головокружение

-гиперсаливация

-тахикардия

Упорная рецидивирующая рвота приводит к серьезным нарушениям в организме, в том числе метаболическим.

 

В зависимости от причин, вызывающих рвотный рефлекс,

различают рвоту центрального и висцерального происхождения, а также гематогенно-токсическую рвоту.

 

Центральная или мозговая рвота возникает вследствие функциональных и органических нарушений ЦНС (опухоли, сотрясение мозга, кровоизлияние, лабиринтит, мигрень, гипертонический криз).

Висцеральная рвота возникает вследствие рефлекторных влияний на рвотный центр со стороны внутренних органов,

(гастроэнтерологические и хирургические заболевания).

Гематогенно-токсическая рвота возникает при раздражении рвотного центра токсическими веществами, циркулирующими в крови.

(лекарственные вещества, кетоацидоз, недостаточность почек).

 

При определении алгоритма профилактики и лечении рвоты следует помнить, что сигналы в рвотный центр поступают от различных типов рецепторов:

-дофаминовые D₂,

-М-холинергческие

-гистаминовые Н₁

-серотониновые 5-НТ₃

 

Противорвотные=Антиэметики.

 

Препараты центрального действия:

Нейролептики

Антагонисты серотониновых рецепторов

-антагонисты дофаминовых рецепторов

Н₁-гистаминоблокаторы

М-холинолитики

Другие препараты

Местные анестетики

Спазмолитики

Кортикостероиды

 

 

Нейролептики

Фенотиазины

хлорпромазинфторфеназин

блокируют D₂-рецепторы в триггерной зоне.

Применение - при выраженной не купируемой другими средствами рвоте.:

при химиотерапии, лучевой терапии.

Побочные эффекты

Заторможенность

Ортостатическая гипотония

Бутирофеноны

Дроперидол, галоперидол

Применение В послеоперационном периоде.

Антагонисты 5-НТ₃-серотониновых рецепторов

Механизм действия

Конкурентное ингибирование хеморецепторов триггерной зоны головного мозга и периферических 5-НТ₃-серотониновых рецепторов

Трописетрон, ондансетрон, гранисетрон, доласетрон

Применение

В абдоминальной хирургии

При проведении химиотерапии

Блокаторы D ₂ –дофаминовых рецепторов и 5-НТ₃-серотониновых рецепторов

Метоклопрамид

Механизм действия

Снижает двигательную активность начального отрезка тонкой кишки и способствует устранению дуоденогастрального рефлюкса

Улучшает эвакуацию пищи из желудка, благодаря повышению фазовой активности антрального отдела

Применение

При нарушении диеты

При наркозе

Рвотая, вызванная антибиотиками, цитостатиками

Тошнота и рвота у тяжелых кардиологических больных.

Побочные эффекты: мышечная слабость, нарушение концентрации внимания

Домперидон

Рвота, сопровождающая функциональные расстройства моторики ЖКТ и начальных отделов тонкой кишки.

Антигстаминные препараты

Дифенгидрамин (димедрол, прометазин, дипразин)

Действуют на рвотный центр и вестибулярный аппарат

Эффекты

Уменьшают реакцию организма на гистамин

Снижают проницаемость сосудов

Седативное действие

Центральное холинолитическое действие

Применение

При лечении лучевой болезни

При морской и воздушной болезни

При рвоте беременных

Для профилактики рвоты после операций на среднем ухе

Холинолитики

Метоциния йодид (метацин), скополамин

Применение

В схемах премедикации

При укачивании

При морской болезни

Местные анестетики

Бензокаин (анестезин)

Механизм действия

Блокируют чувствительные рецепторы корня языка и /или слизистой оболочки желудка

Прменение

Препятствуют возникновению рефлекторной рвоты при бронхоскопии или раздражении рецепторов слизистой желудка

Профилактика рвоты при общей анестезии

Кортикостероиды

Дексамеиазон

Применение

В послеоперационном периоде

 

 

ПРИ ПСИХОГЕННОЙ РВОТЕ Седативные

Транквилизаторы

ПРИ РВОТЕ, ВЫЗВАННОЙ РАЗДРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ХЕМОРЕЦЕПТОРОВ

Нейролептики (Галоперидол, Дроперидол, Этаперазин)

Пр. бензамида (метоклопрамид)

ПРИ РВОТЕ, ВЫЗВАННОЙ РАЗДРАЖЕНИЕМ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА

Блокаторы Н1-гистаминорецепторов:

Димедрол

Дипразин

Производные ГАМК: Фенибут

М-холинолитики: Скополамин, Аэрон

ПРИ РВОТЕ, ВЫЗВАННОЙ РАЗДРАЖЕНИЕМ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА

Местные анестетики

 

 

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 

СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЕ (ХОЛЕРЕТИКИ)

 

Холеретики стимулируют желчеобразовательную функцию печени.

Отдают предпочтение при хронических воспалительных заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

1. УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЧИ И СИНТЕЗ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

 

Содержащие желчные кислоты:

Стимуляция продукции желчи преимущественно за счет увеличения каналикулярного желчетока, в результате:

1) секреция желчных кислот непосредственно из крови в желчные капилляры

2) усиление секреции в желчные капилляры других компонентов желчи (органических кислот, пигментов, фосфолипидов, холестерина).

3) Повышение осмотического градиента в желчных капиллярах (за счет первых двух причин), что обеспечивает фильтрацию воды и электролитов через билиарную мембрану.

4) Желчные кислоты уменьшают реабсорбцию основных компонентов желчи в желчевыводящих путях.

Кислота дегидрохолевая=Хологон

Вызывает значительное увеличение секреции желчи.

Желчегонное действие через 10-20 минут

Дехолин

Внутривенно 5-20% растворы (через 2-3 минуты до 2 часов), таблетки.

Синтетические холеретики:

Являются органическими кислотами, которые после поступления в гепатоциты из крови секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы.

Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью, что обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов.

Характерно мощное холеретическое действие.

Однако существенно не изменяют экскрецию в желчь холатов, холестерина, фосфолипидов.

Оксафенамид

Очень сильный холеретик.

Может усилить рефлекторный спазм коронаров.

Циквалон

Выделяет желчь в виде метаболитов, которые усиливают синтез желчи.

Выраженное противовоспалительное действие в отношении желчевыводящих путей, кишечника, мочевыводящих путей.

Несколько уменьшает диурез.

Растительного происхождения:

Сочетанное влияние комплекса веществ, входящих в состав.

1)Холеретические свойства растений связывают с наличием эфирных масел, смол, фитостеринов.

В состав многих эфирных масел входят терпены (ментол и пинен), которые обладают преимущественным сродством к гепатоцитам.

В гепатоцитах подвергаются детоксикации путем образования глюкуронидов.

Глюкурониды стимулируют обменные и синтетические процессы печеночных клеток, ускоряют синтез желчных кислот, холестерина.

2) Наряду с усилением секреции вызывают повышение тонуса желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктера Одди.

3) Нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышение ферментативной активности желудочного сока.

Препараты бессмертника

мяты (Олиметин)

шиповника (Холосас)

кукурузных рылец

Комбинированные препараты:

Аллохол

(желчь+экстракт чеснока+экстракт крапивы+уголь активированный)

Холеретическое действие обусловлено сухой желчью и выражено незначительно.

Значительно возрастает содержание в желчи солей желчных кислот.

Усиливает моторную фукцию толстого кишечника.

Подавляет процессы брожения и гниения в кишечнике.

Холензим

(желчь+ферменты поджелудочной железы+слизистая оболочка тонкого кишечника)

Слабая холеретическая активность, увеличивает содержание холатов в желчи.

Улучшает переваривание пищи за счет трипсина и амилазы.

ЛИВ-52

(тысячелистник, цикорий, сенна, паслен и др.)

 

2. УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЧИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЗА СЧЕТ

ВОДНОГО КОМПОНЕНТА= Гидрохолеретики

Минеральные воды

1)Увеличивают количество секретируемой печеночными клетками желчи за счет водного компонета.

Минеральные соли, всасываясь в ЖКТ, выделяются в первичную желчь печеночными клетками, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы.

2)Одновременно понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчных путях и желчном пузыре.

Это приводит к значительному снижению вязкости желчи.

Эффект зависит от содержания иона сульфата, связанного с катионами магния и натрия.

3) Способствуют повышеню коллоидной устойчивости компонетов желчи.

Назначают в теплом виде за 209-30 минут до еды.

СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ

(ХОЛЕКИНЕТИКИ)

1. ПРЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ ТОНУС ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СНИЖАЮЩИЕ

ТОНУС ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

(ИСТИННЫЕ ХОЛЕКИНЕТИКИ)

 

Вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.

Назначают при гипотонической форме дискинезий желчевыводящих путей.

Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторного аппарата слизистой оболочки кишечника.

Это приводит к рефлекторному увеличению выделения эндогенного холецистокинина.

Гормон вырабатывается аргентофинными клетками слизистой оболочки дуоденум и антрального отдела желудка.

Холецистокеинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и далее секретируется в желчные капилляры, оказывая при этом непосредственное активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и ослабляя сфинктер Одди.

Сульфат магния

Дополнительно оказывает тормозное влияние на гладкую мускулатуру желчевыводящих путей (холеспазмолитическое действие).

Многоатомные спирты

Обладают холеретическим действием за счет участив углеволдном обмене.

Благоприятно влияют на функции печени, способствуя нормализации липидного, пигментного и белкового обмена.

Ксилит

Препятствует развитию кетоза.

Способствует усвоению витаминов группы В.

 

 

2. ПРЕПАРАТЫ, СНИЖАЮЩИЕ ТОНУС ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

(ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКИ)

Расслабляют тонус желчных путей.

Назначают при гиперкинетической форме дискинезий желчевыводящих путей и при желчнокаменной болезни.

М-холинолитики

Блокируют М-холинорецепторы постсинаптических мембран в синапсах, образованных постганглионарными волокнами парасимпатических нервов (вагус) и исполнительным органом (гладкач мускулатура желчевыводящих путей). При этом происходит некоторое торможение желчеотделения.

Комбинируют с болеутоляющими средствами и холеспазмолитиками миотропного действия.

Миотропные спазмолитики

Непосредственное действие на тонус гладкой мускулатуры за счет угнетения активности фосфодиэстеразы.

3. ПЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ КОЛЛОИДНУЮ СТАБИЛЬНОСТЬ ЖЕЛЧИ

Применяются при повышенной литогенности желчи (при отсутствии конкрементов).

Холестерин, составляющий основу большинства желчных кислот, в норме находится в растворенном состоянии в составе мицелл, основу которых составляют желчные кислоты, обладающие большой поверхностной активностью, и лецитин.

Литогенность желчи определяется количеством выделяемых печенью холатов, а также скоростью их кишечно-печеночной циркуляции и общим количеством желчных кислот, находящихся в печени, кишечнике и системе воротной вены.

Концентрация их уменьшается при поражении печени и ухудшении обратного всасывания в кишечнике после резекции.

Кроме того, воспаление в желчных путях и пузыре способствует усилению реззорбции желчных кислот, которые всасываются быстрее холестерина, дестабилизируя его в пузырной желчи.

При заболеваниях печени и застое желчи нарушается стабильность коллоидных комплексов холестерина, билирубина, солей кальция и выпадению их в осадок.

При воспалении стенки желчного пузыря происходит сдвиг рН желчи в кислую сторону, поэтому уменьшается растворимость холестерина.

Хенопрепараты

-уменьшают образование эндогеннеого холестерина за счет способности блокировать ключевой фермент синтеза холестерина из ацетил КоА

-увеличивают количество желчных кислот, которые поддерживают холестерин в растворенном состоянии

-снижают всасывание пищевого эндогенно холестерина из кишлечника

Побочные эффекты

-диарея (50%)

-кожный зуд

-повышение активности печеночных трансаминаз в крови.