Если малышу от 3 до 10 месяцев

 

Ежедневная ванна с температурой воды 37 °С, после которой малыша обливают чуть более прохладной водой (35 °С) из ковшика и затем вытирают тело.

 

Общее влажное обтирание тела малыша рукавичкой, предварительно смоченной в прохладной соленой воде (содержание соли – 8 чайных ложек на один литр воды). Обтирание выполняется в такой последовательности: ручки, ножки, грудь и спинка. В конце процедуры малыша следует насухо вытереть полотенцем.

 

Умывание личика ребенка водой с постепенным уменьшением ее температуры (1 раз в 2 дня) с 28 °С до 20 °С.

 

Если ребенку от 10 месяцев до года

 

Ежедневная ванна, как и в предыдущих возрастных группах, после которой ребенка обливают из ковшика водой более низкой температуры(35°С).

 

Влажное обтирание ручек, ножек, грудки и спинки прохладной соленой водой.

 

Обливание: малыш сидит или стоит в ванне, а мама или папа поливают его сильной струей душа в такой последовательности – спинка, грудь, животик и ручки.

 

Температура воды изначально составляет 37°С, а затем каждую неделю ее нужно уменьшать примерно на один градус, пока она не достигнет 28°С.

 

Возраст ребенка от 1 года до 3 лет

 

В этом возрасте можно использовать общие обтирания со снижением температуры воды до 24°С, общие обливания, с температурой воды до 24-28°С. С 1,5 лет можно применять душ, который оказывает более сильное воздействие, чем обливание, так как, кроме температуры воды, здесь включается еще и механическое влияние. Длительность процедуры 1,5 мин.

 

Оценка физического развития.

Данные при рождении:

Масса тела – 3300-3500 гр

Длина тела – 50-52 см

Окружность головы – 34-36

Окружность грудной клетки – 32 – 34

 

Прибавка массы тела по месяцам

Возраст ребенка	За месяц	За весь период
1	600	600
2	800	1400
3	800	2200
4	750	2950
5	700	3650
6	650	4300
7	600	4900
8	550	5450
9	500	5950
10	450	6400
11	400	6800
12	350	7150

 

Увеличение массы тела у детей старше года

- К году ребенок весит около 10 кг

- до 10 лет X =10кг+2 n (n-число лет)

- старше 10 лет X=30кг+4кг x(n-10)

Прибавка в росте.

На первый год жизни

1 четверть года + 8-9 см

2 четверть года + 7-8 см

3 четверть года + 4 см

4 четверть года + 4см

За первый год + 23+ 25 см

От 1-4 лет 100см – 8 x (4- n)

Старше 4 лет 100см +6 x (n -4)

Периоды вытяжения

-1 год

- 5-6 лет

- 11-14 лет

Окружность головы.

При рождении 34-36 см.

На первом году жизни +1 см каждый месяц.

От 1-6 года +1 см каждый год

От 6 лет до периода полового созревания +0.5 см каждый год

Окружность груди.

При рождении 32-34 см

К 2-м месяцам окружность головы = окружности головы

К 1 году +13 +15см

За 2-й год жизни + 3 см

3-й год +1.5 +2 см

 

Задача

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Этиопатогенез ДТЗ.

1. ДТЗ – наследственное аутоиммунное заболевание, передающееся полигенным путем (сочетается с носительством HLA-B₈, DR₃, DW₃) и возникающее на фоне действия предрасполагающих факторов (психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, заболевания носоглотки и др.)

2. На фоне врожденного дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов возникает аутоиммунная реакция по отношению к АГ щитовидной железы, в результате развития которой В-лимфоцитами продуцируются АТ – тиреостимулирующие иммуноглобулины, приводящие к гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы, увеличению продукции Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин, тироксин), тиреотоксикозу.

3. Т3 и Т4 стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз, повышают гликемию, стимулируют липолиз, моторную функцию ЖКТ, повышают чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, способствуют ускоренному катаболизму ГКС и др.

Клинические проявления ДТЗ:

1. Основные жалобы больных:

- повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание

- чувство давления в области шеи, затруднение при глотании

- ощущение постоянного сердцебиения, перебоев в области сердца

- постоянная диффузная потливость, чувство жара

- появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто изменение почерка

- прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит

- общая мышечная слабость

- появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь

- при тяжелых формах: одышка (за счет выраженного поражения миокарда); диарея (за счет поражения кишечника); половая слабость у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин

2. При осмотре:

- суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений

- эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь

- масса тела снижена у всех больных (в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов), мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены (тиреотоксическая миопатия)

- кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влажная, гиперемированная; кисти и стопы теплые

- диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотновато-эластичная

- у некоторых больных – претибиальная микседема (кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевая, волосы на коже голеней грубые («свиная кожа») – обусловлена избыточным накоплением в коже мукополисахаридов)

- характерные изменения со стороны глаз: блеск, расширение глазной щели («удивленный взгляд»); симптом Грефе (при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки), симптом Кохера (то же при перемещении предмета снизу вверх); симптом Дальримпля (то же при фиксации предмета зрением в горизонтальной плоскости); симптом Розенбаха - тремор век при закрытых глазах; симптом Жофруа = неспособность образовать складки на лбу; симптом Штельвага - редкое мигание; симптом Мебиуса - отхождение глазного яблока кнаружи при фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы; симптом Стасинского или «красного креста» - проявляется в виде инъекции сосудов склер (отхождение инъецированных сосудов вверх, вниз, вправо, влево от радужки создает впечатление красного креста, в центре которого расположен зрачок).

- признаки офтальмопатии – серьезного осложнения тиреотоксикоза, ведущего при прогрессировании к потере зрения: экзофтальм, припухлость век со сглаживанием пальпеброорбитальной складки, конъюнктивит (набухание и покраснение конъюнктивы, чувство рези, «песка» в глазах, слезоточивость, светобоязнь), нарушение функции глазодвигательных мышц (нарушение движений глазного яблока в стороны), нарушение смыкания век, сухость роговицы при очень выраженном экзофтальме, развитие в ней трофических нарушений, кератита, присоединение инфекции, повышение внутриглазного давления (глаукома) с дальнейшей атрофией зрительного нерва

3. Изменения со стороны органов и систем:

а) нервная система: повышенная активность симпатического отдела, психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, нетерпимость и т. д.; симптом Мари - мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук, «симптом телеграфного столба» - выраженная дрожь больного, которая ощущается врачом при пальпации грудной клетки больного.

б) сердечно-сосудистая система: постоянная тахикардия даже во время сна; лабильность пульса (вначале ритмичный, при длительном тиреотоксикозе появляется экстрасистолия, а затем МА); приподнимающийся, смещенный влево сердечный толчок; перкуторно расширение левой границы сердца; аускультативно усиление первого тона, систолический шум над всеми отделами сердца, особенно над верхушкой и легочной артерией; ЭКГ: в начальных стадиях увеличение амплитуды зубцов Ρ и Т («возбужденная» ЭКГ), в дальнейшем снижение амплитуды Ρ и Т; склонность к повышению САД и снижению ДАД

в) органы дыхания: тахипноэ, иногда дыхание аритмичное

г) органы пищеварения: снижение кислотности желудочного сока, ускорение моторики кишечника с диареей; жировая дистрофия печени

д) костная система: остеопороз с болями в костях (из-за катаболического эффекта тироксина и вымывания кальция и фосфора из костей)

Диагностика ДТЗ:

1) ОАК: умеренная нормохромная анемия, склонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз

2) БАК: снижение содержания ХС, липопротеинов, общего белка, альбумина, при значительном поражении печени - повышение билирубина и АлАТ; возможно увеличение уровня γ-глобулинов, глюкозы

3) иммунограмма крови: снижение количества и функциональной активности общих Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение тиреостимулирующих иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену.

4) УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности

5) определение степени поглощения ¹³¹I щитовидной железой: скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 ч.

6) радиоизотопное сканирование щитовидной железы – позволяет выявить функционально активную ткань, определить форму и размеры железы, наличие в ней узлов; характерно увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа

7) радиоиммунное определение содержания в крови Т3 и Т4

8) определение содержания в крови связанного с белками йода, косвенно отражающего функцию щитовидной железы: показатели повышены

9) рефлексометрия – значительное укорочение времени рефлекса ахиллова сухожилия (косвенный метод определения функции щитовидной железы, характеризующий периферическое действие тиреоидных гормонов)

Принципы лечения ДТЗ:

1. Тиреостатические средства: мерказолил / тиамазол 30-60 мг/сут внутрь в 4 приема до уменьшения симптомов тиреотоксикоза, затем доза снижается на 5 мг в неделю до поддерживающей 2,5-10 мг/сут; калия перхлорат 400 мг/сут внутрь (применяется при непереносимости мерказолила), лития карбонат, препараты микройода (р-р Люголя, таблетки «Микройод»)

2. ГКС показаны: 1) при тяжелом течении заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом; 2) при выраженной лейкопении на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза (при невозможности отменить мерказолил); 3) при тиреотоксическом кризе, тиреотоксической офтальмопатии; 4) при отсутствии эффекта от лечения тиреостатиками; рекомендуется преднизолон 15-30 мг/сут (2/3 суточной дозы – в 7-8 ч утра, 1/3 – в 11 ч дня); для предупреждения угнетения коры надпочечников возможна альтернирующая (назначение 48-часовой дозы ГКС утром через день) или интермиттирующая (чередование 3-4 дней приема ГКС с 3-4-дневными перерывами) терапия

3. Иммуномодулирующая терапия для нормализации функции иммунной системы: натрия нуклеинат в порошках по 0,1 г 4 раза/сут 3-4 недели, тималин по 10-30 мг/сут в/м 5-20 дней, тактивин по 1 мл п/к 5-6 дней, декарис / левамизол по 150 мг 1 раз/сут в течение 5 дней

4. Бета-адреноблокаторы – показаны при любой форме ДТЗ, особенно тяжелой, а также сочетающейся с АГ и аритмиями: пропранолол по 40 мг 4 раза/сут внутрь или селективные бета-адренолитики (талинолол / корданум)

5. Лечение радиоактивным йодом (¹³¹I накапливается в щитовидной железе и излучает бета-частицы, которые ее разрушают) – проводится при неэффективности тиреостатической терапии, тяжелых формах тиреотоксикоза с осложнениями, рецидивах ДТЗ после оперативного лечения

6. Хирургическое лечение: субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву – показана при тяжелой форме заболевания, при среднетяжелой форме с отсутствием эффекта от проводимой тиреостатической терапии; в период беременности и лактации; при узловых, смешанных формах зоба; при большой степени увеличения щитовидной железы; при развитии МА

7. Лечение офтальмопатии: рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать диуретики (фуросемид 40 мг внутрь 2 раза/неделю), закапывать в глаза гидрокортизоновые капли и закладывать за веки гидрокортизоновую мазь (уменьшает явления конъюнктивита и кератита); ретробульбарное введение в клетчатку ГКС (дексазон по 4 мг с интервалом 4 дня, курс лечения 6-8 инъекций), лидазы (гиалуронидазы) 1 мл в 1 мл физ. р-ра; парлодел 25 мг 2 раза/сут внутрь (тормозит продукцию тиреотропина, уменьшает экзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарной клетчатке).

+8. Симптоматическое лечение (седативные, анксиолитики, анаболические средства, гепатопротекторы, гипотензивные препараты и др.)

 

Билет 16

 

Билет 17 Задача про недоношенного ребенка

 У недоношенных детей (рожденных до 37 недели гестации, массой менее 2500 г) большое отношение поверхности тела к массе. Поэтому, если ребенок находится в среде с температурой ниже чем нейтральная, он быстро теряет тепло и имеет сложности при поддержании температуры тела. Оптимальная температура в палате для недоношенных +24С.

На 3-5 день жизни у детей возникает транзиторная лихорадка (физиологическая гипертермия). Причины возникновения: обезвоживание, высокое содержание белка в молозиве, несовершенство терморегуляции, перегревание ребенка (кроватка на солнце, ребенок тепло укутан, кроватка рядом батарея и т.п.). Обычно состояние быстро проходит. Необходимо раздеть ребенка, обернуть в пеленку, смоченную теплой водой +37С(при розовой гипертермии), достаточный питьевой режим, расстегнуть памперс. Если температура более 38.5С парацетамол в возрастной дозе, в/м литическая смесь (до года 0,01 мл/кг анальгин + до года 0,01 мл/кг супрастин + 0,1 мл папаверин).

После нормализации состояния можно пользоваться грелкой, но следить за состояние ребенка и правильностью выполнения манипуляции. Алгоритм: грелка на 2/3 заполняется водой + 60С-70С, затем грелку обернуть в пеленку, сложенную в 4 слоя и положить на расстояние 10 смс от ребенка. Одну грелку на уровне стоп, две другие вдоль туловища с обеих сторон. Грелку не прикладывать к голове. Накрыть ребенка и все грелки одеялом. Следить, чтобы под одеялом температура воздуха была +28С -30С.

Введение зонда недоношенному ребенку для обеспечения ребенка необходимым количеством пищи при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов.

Оснащение: резиновые перчатки, косынка, маска, отмеренное необходимое количество молока на 1 кормление, подогретое до t °+37°+38°С, стерильный желудочный катетер, зажим, стерильный шприц 20 мл, лоток, электротсос или резиновая груша

1. Объяснить маме цель и ход проведения процедуры. Подготовить оснащение. Обработать руки гигиеническим способом, надеть косынку, маску и стерильные резиновые перчатки.

2. Уложить ребенка на бок с приподнятым головным концом, зафиксировать такое положение с помощью валика.

3. Измерить глубину введения зонда - от мочки уха, до кончика носа, и от кончика носа, до мечевидного отростка. Сделать метку. Присоединить к зонду шприц и проверить его проходимость.

4. Удалить поршень из шприца, а катетер поместить между средним и указательным пальцами левой руки, слепым концом вверх.

5. Заполнить шприц на 1/3 грудном молоком и опуская слепой конец зонда, заполнить молоком, до появления первой капли из слепого отверстия зонда.

6. Зажать катетер зажимом на расстоянии 5-8 см со стороны шприца. Смочить конец катетера в молоке. Вставить зонд в рот по средней линии языка и ввести до метки. Не прилагать усилий и следить нет ли одышки, цианоза. Снять зажим и медленно ввести молоко в желудок.

7. Зажать катетер большим и указательным пальцем правой руки на расстоянии 2-3 см от ротовой полости и быстрым движением извлечь из желудка. Положить ребенка на правый бок с приподнятым головным концом.

8. Снять перчатки, сбросить их в контейнер и вымыть руки. Использованный инструментарий поместить в дезраствор.

Задача про отек Квинке

Первая помощь:

1.    Прежде всего нужно вызвать скорую помощь.

2.    Немедленно прекратить контакт больного с аллергеном, если этот аллерген известен.

3.    Если отёк наступил после внутримышечного введения препарата или укуса насекомого, то нужно наложить давящую повязку выше места укола (укуса) или жгут на 25 минут, ослабляя его на 1-2 минуты каждые 10 минут. Если нет возможности наложить повязку (например, укол был сделан в ягодицу), то на место укола (укуса) нужно приложить холодный компресс или лёд на 15 мин. Это позволит замедлить распространение аллергена из-за сужения сосудов.

4.    Расстегнуть или ослабить одежду больного, обеспечить больному приток свежего воздуха, успокоить пострадавшего до приезда скорой помощи.

5.    Можно дать пострадавшему выпить несколько таблеток активированного угля, растворённых в тёплой воде.

6.    Противоаллергическая терапия: преднизолон(60-150 мг), дексаметазон(4-8 мг)- в/в струйно.

7.    Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2 % — 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст). При подозрении на отек гортани ввести эпинефрин 0,1% -0,3-0,5 мл в/м или п/к

8.    Симптоматическая терапия:

- при бронхоспазме - ингаляция с сальбутамолом;

- при цианозе, диспноэ – кислородотерапия.

9.    Готовность к проведению ИВЛ, экстренная госпитализация. Контроль за АД, ЧСС, пульсом, сознанием.

После купирования отека, дальнейшая профилактика: гипоаллергенная диета, коррекция образа жизни, исключить прием лекарств без назначения врача, поддерживать правильный образ жизни с достаточным пребыванием на свежем воздухе и режимом сна и по возможности избегать стрессов.

К продуктам с высокой степенью аллергизирующей активности относятся: куриное яйцо, ракообразные, коровье молоко и цельномолочные продукты, шоколад, сыр, рыба, кофе, горчица, пшеница, орехи, клубника, земляника, малина, виноград, хурма, какао, томаты, свёкла, сельдерей, дыня, морковь, ананасы, ежевика, цитрусовые, мёд, чёрная смородина, гранаты, грибы, специи, соусы, красная икра, консервированные и маринованные продукты, копчености, газированные и алкогольсодержащие напитки.

Антиаллергическая диета включает нежирное (без шкурки) отварное или тушенное диетическое мясо курицы, кролика или индейка. Из круп допускается пшеничная, гречневая и овсяная каши. Первые блюда готовятся без зажарки на слабом овощном бульоне с добавлением различной огородной зелени. В качестве гарнира разрешен картофель, сваренный отдельными кусочками или в виде пюре на воде.

В рационе могут присутствовать йогурт без добавок, свежий нежирный творог, нежирные кисломолочные продукты, отрубной/цельнозерновой хлеб, макаронные изделия из твёрдых сортов пшеницы, сухое галетное печенье. Из жиров — растительное подсолнечное или оливковое масло. Из овощей — листовые салаты, огурец, тушеные/отварные кабачки, капуста, лук.

 

Билеты 18-20