Оценка нервно-психического развития.

Детям раннего возраста (до 3-х лет) свойственна большая возбудимость (преимущественное развитие подкорковых центров, снижена тормозящаа деятельность коры).

Рефлекс – ответ организма на раздражение.

Критериями НПР являются:

• моторика;
• статика;
• условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система);
• речь (2 сигнальная система);
• высшая нервная деятельность.

Моторика (движение) — это целенаправленная, манипулятивная деятель­ность ребенка.

Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерны так называемый физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Мышечный

гипертонус симметрично выражен во всех по­ложениях: на животе, спине, в положениях

бокового и вертикального под­вешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены

и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преоб­ладает тыльное сгибание. Даже во время сна мышцы не расслабля­ются. Движения

новорожденного ограниченные, хаотичные (англ. chaos), беспо­рядочные (англ. disorderly), атетозоподобные дрожащие (англ. trempling). Тремор и физиологический мышечный

гипертонус постепенно угасают nосле первого месяца жизни.В дальнейшем показатели

моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке:

1. сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;
2. поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мышц:
3. мануальная деятельность развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пе­- ленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками (на втором полугодии может сам взять бутылочку с моло­- ком и выпить его и т.д.);
4. на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце - с живота на спину;
5. когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом

в другой угол комнаты, то признаком моторики является не про­сто процесс ходьбы,

а координированноецеленаправленное движение всех мышц в необходимом

направлении.

За постепенным своевременным развитием моторики у человека можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания карандаша ребенком первого года до манипуляций у взрослых лиц —рисование, игра на скрипке и пианино, лепка, вязание и т.д.

Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.

Первый признак статики — удерживание головы — появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.

Второй признак - малыш сидит— развит в 6-7 месяцев, на 7 месяце раз­вивается осязание

Третий признак — ребенок стоит — в 9-19 месяцев.

Четвертый признак — малыш ходит — к концу первого года жизни.

Условно-рефлекторная деятельность — это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Глав­ным рефлексом у новорожденного является пишевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и он плачет — это хорошо. Посо­сал материнскую грудь, поел — успокоился, уснул. К концу первого месяца через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза — ребенок внимательно рассматривает лицо ма­тери, ощупывает грудь. На втором месяце формируется улыбка, на третьем — радостное движение конечностей при виде матери. Все это указывает на фор­мирование условных рефлексов на внешние раздражители. При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени. т.е.в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.

Например.

1. Если 5-месячному ребенку показать яркую игрушку, то он прекращает движения, широко открывает глаза, рот — это так называемое оральное внимание. При такой же ситуации на 8 месяце жизни ребенок должен не от­крыть рот, а потянуться за игрушкой руками. Наличие орального внимания у ребенка к концу первого года жизни указывает на задержку НПР.
2. Приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице, выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками. На 8- 9 месяце жизни ребенок при появлении матери должен тянуться к ней руками, а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма. К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения.

На втором месяце жизни эти признаки прове­ряет невропатолог:

1) для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по самому столу — при этом здоровый ребенок должен моргнуть (ацгд. bljnk) веками:

2) для выяснения з рения врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую — при раз­- витом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета.

До конца первого года возникает сенсорная речь: понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворо­том головы, потягиванием ручек и т.д. появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Про­изношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э и т.д.) (гул голо­сов англ. hum, buzz). В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет (англ. baby-talk, babble, prattle). К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл ко­торых он понимает (дай, на, папа, мама и др.). Среди них имеются звуко­подражатели (ам-ам - кушать, ав-ав — собачка, тик-так — часы и т.п.). В 2 года запас слов доходит до - 300, появляются краткие предложения.

Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умст­венной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состо­янии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет. Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач-педиатр выясняет у новорожденного и ребенка грудного возра­ста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные. Рассмотрим основные безусловные рефлексы.

Безусловные рефлексы новорожденных. Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые можно под­разделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы; транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня разви­тия двигательного анализатора и впоследствии исчезающие; рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.

СТОЙКИЕ РЕФЛЕКСЫ существуют на протяжении всей жизни. Основ­ные из них: - глотательный;

- сухожильные рефлексы конечностей (один из примеров — удар по сухо­жилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызы­вает разгибание ноги в коленном суставе);

- роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к рогови­це глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс);

• коньюнктивальный (похож на роговичный вызывается таким же методом, но с конъюнктивы);
• надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызы­вает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс).

ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ - существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся:

- оральные-стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге), (сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой);

• спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга) (хватательный рефлекс, рефлекс Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Галанта, Переса);
• миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются цент­рами продолговатого и среднего мозга) (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы).

К УСТАНОВОЧНЫМ РЕФЛЕКСАМ, которых нет сразу по­сле рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:

• верхний рефлекс Ландау (немецкий педиатр) (появляет­ся в 4 мес.) находясь на животе, ребенок поднимает голову, верх­нюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком поло­жении;
• нижний рефлекс Ландау(появляется в 5-6 мес.) — находясь на животе, ребенок, разгибает и поднимает ноги.

При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть:

• их наличие или отсутствие;
• при наличии — симметричность;
• время появления и исчезновения;
• соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.

Вывод: При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безуслов­ные рефлек-

сы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть.

Трактовка (англ. interpretation) нарушений развития:

1. отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки нервно-психического развития;
2. рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребен­ка в том возрасте,

в котором должны отсутствовать.

Для точной оценки своевременности становления НПР в зависимости от возраста ребенка

условно выделено 6 этапов:

1этап	0-1 месяц;
II этап	1-3 месяца;
III этап	3-6 месяцев;
IV этап	6-9 месяцев;
V этап	9-12мееицев;
VI этап	1-3 года.

Поэтому после оценки выраженности всех 5 критериев, проявления безус­ловных

рефлексов необходимо сопоставить подученные данные с возрастом ребенка.

В норме показатели НПР должны соответствовать указанному возраст­ному этапу

его становления. Иногда при развитии этих критериев порядок их становления

может быть несколько нарушен: один из них пойдет на 1 этап вперед, другой — на

1 этап отстает. Длительное заболевание и недоста­точное воспитание могут привести к

допустимому отставанию всех показа­телей только на 1 этап. Но не более. Такая задержка

становления нервной си­стемы считается функциональной.

Отставание НПР на 2 и более этапов указывает на патологическую за­держку развития и

в таком случае ставится диагноз: энцефалопатия.

При нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу. Если

это не наступает, то после двух лет ставится кон­кретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия,

эпилепсия и т.п.

Оценка, безусловно-рефлекторной, деятельности должна проводиться в теплой

хорошо освещенной комнате на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в

состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных ви

дов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы

могут подавляться реакция­ми на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении

на спи­не, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка про­исходит сокращение

круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует

прикасаться к губам) происходит опускание губы, откло­нение языка и поворот головы в

сторону раздражителя. Рефлекс особенно хо­рошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу

первого года.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать

активные сосательные движения. Исчезает к концу перво­го года.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге

орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается на­давливанием большими

пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и

сгибанием головы. Исчезает к 3 мес.

Хватательный рефлекс. Этот рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании

пальцев, вложенных в ладонь ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над

опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если

надавливать на подошву у основания II —III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание

пальцев. Ис­чезает на 2 —4-м месяце.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ре­бенка, находящегося

на руках у врача, резко опускают на 20 см. а затем под­нимают до исходного уровня; можно

быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой

лежит ребенок, на рас­стоянии 15 —20, см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия

ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает ру­ки в

исходное положение. Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется

до 4 мес.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошшы пона­ружному краю стопы

в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца

и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Рефлекс остается физиологичным до 2 лет.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и

коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положитель-

ном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая

указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положе­нии ребенок сгибает ноги

в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной

стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес.

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры

ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности,

не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне ниж-

ней трети голеней. Рефлекс исче­зает к 2 мес.

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище

были расположены по средней линии. В таком по­ложении ребенок на несколько мгновений

поднимает голову и совершает пол­зающие движения (спонтанное ползание). Если подставить

под подошвы ре­бенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки и он

начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и

указательным пальцами по паравертебральным линиям в напра­влении от шеи к ягодицам.

Раздражение кожи вызывает выгибание тулови­ща дугой, открытой кзади. Иногда при этом

разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым

отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища,

сгибание верхних и нижних конечностей, при­поднимание головы, таза, иногда мочеиспускание,

дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.

Исчезает к 4 мес. На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и

головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением головы в пространстве.

У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разги­бателей шеи, спины, ног. Если же его

перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пас­сивном сгибании головы

новорожденного, лежащего на спине, происходит по­вышение тонуса сгибателей рук и

разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения.

Об изменении тонуса можно су­дить по увеличению или уменьшению сопротивления при

пассивном разгиба­нии конечностей.

Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для про­верки этого рефлекса голову

ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча.

При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковре-

менное разгиба­ние), и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к кон-

цу первого года.

Туловищная выпрямительная реакция. При соприкосновении стоп ребенка с

опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца 1-го месяца.

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе под­нимает голову, верхнюю

часть туловища и руки, опираясь на плоскость рука­ми, удерживается в этой позе. Этот

рефлекс формируется к 4 мес.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок раз­гибает и поднимает ноги. Этот

рефлекс формируется к 5 —6 мес.

Простые шейные и туловищные установочные ре­флексы.

Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно,

а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Эти рефлексы

появляются с рождения и видоизме­няются к 5 —6 мес.

Цепной установочный рефлекс с туловища на ту­ловище. Поворот плеч ребенка в сторону

приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно,

а раздельно. По­ворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс фор­ми-

+руется к 6 —7 мес.