Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (целлюлит, фасцит, миозит). Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Причиной возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей чаще являются:

1. Травмы и микротравмы 48,5 %.

2. Операции на органах брюшной полости 26,3 %.

3. Неполостные операции 7 %.

4. Гнойно-воспалительные заболевания кожи 5,1 %.

5. В 9 % случаев причина возникновения не известна.

Локализация:

1. Нижние конечности 47 %.

2. Туловище 35,4 %.

3. Верхние конечности 4 %.

4. Лимфатические узлы 3,5 %.

Инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиологию. Микробный пейзаж представлен бактериальными ассоциациями, включающими неклостридиальные анаэробы, аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Клинически анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей выражается обычно в виде неклостридиальной флегмоны. Инфекция может локализоваться преимущественно в подкожной жировой клетчатке (целлюлит), фасции (фасциит), мышцах (миозит) или, что бывает чаще, одновременно во всех указанных тканях.

АНАЭРОБНЫЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ. Заболевание проявляется неудержимым разрушением клетчатки с вторичным переходом процесса на рядом лежащие ткани. Чаще всего в осложнение вовлекается кожа. Она может быть не изменена в начале заболевания, но при его прогрессировании возникает гиперемия, сменяющаяся далее синюшно-багровыми «ландкартообразными» пятнами, и, наконец, кожа некротизируется, что ухудшает прогноз. Следует отметить, что сравнительно небольшие изменения кожи, как правило, не отражают истинные масштабы распространения воспаления подкожной жировой клетчатки. Воспаление распространяется далеко за пределы измененной кожи. Подкожная жировая клетчатка имеет серый или серо-грязный цвет с участками кровоизлияний, пропитана серозно-гнойной буроватой жидкостью часто с резким неприятным запахом.

АНАЭРОБНЫЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ ФАСЦИИ. Если поражена не только подкожно-жировая клетчатка, но и фасция, определяется потемнение ограниченных участков кожи и даже ее некроз. При рассечении, в ране определяется некроз подкожной жировой клетчатки и фасции, выделяется буроватый экссудат нередко с неприятным запахом. При этом фасция выглядит тусклой, серого или почти черного цвета. На фасции при ее осмотре обнаруживаются различные по размерам и по форме отверстия, которые образуются в результате ее лизиса. При надавливании на такую фасцию через отверстия выделяется буроватое серозно-гнойное отделяемое. При фасциите воспалительный процесс захватывает и рыхлую соединительную ткань, идущую от фасции к мышце. Развитие фасциита сопровождается поражением поверхностных слоев прилегающей к пораженной фасции мышцы. Это отличает фасциит от миозита, при котором поражается вся толща мышцы. Похожая разновидность инфекции на мошонке носит название синдрома Фурнье. Она проявляется тяжелейшим септическим течением, возникает внезапно, часто без видимых причин или после небольшой травмы и течет с высокой температурой, ознобом, резкой токсемией. Начавшись с мошонки, процесс распространяется на половой член, кожу паховых областей, лобка и промежности. Иногда происходит обнажение и выпадение яичек, но сами они в процесс не вовлекаются, что должно удерживать хирурга от их удаления при обработке гнойного очага. Иногда синдром Фурнье начинается с симптомов острого живота и паралитической кишечной непроходимости, но предпринимать хирургическую попытку лечения этих расстройств можно лишь после неэффективного консервативного лечения. Хирургическое лечение гнойного очага заключается в иссечении омертвевших тканей с последующей кожной пластикой. Необходимо подчеркнуть, что течение неклостридиальной инфекции может осложняться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен.

АНАЭРОБНЫЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ МИОЗИТ. Возникает после небольших травм, ранений или хирургических операций и проявляет себя массивным поражением соответствующих тканей, которое на ранних стадиях имеет преимущественно серозный воспалительный характер. Заболевание сопровождается сильной токсемией, переходящей в шок с частыми смертельными исходами. Неклостридиальный миозит может иметь коварное незаметное начало. Наряду с четкими местными признаками, инфекция может протекать и с невыраженными локальными симптомами. Когда заболевание продолжает развиваться, вместе с жалобами на боль в ране, вокруг нее появляются диффузная отечность и гиперемия без резких границ, переходящие в здоровые ткани. Возникают симптомы общей токсемии, поднимается температура, учащается пульс, бывает слабая эйфория. Рана местно выглядит "нездоровой", из нее выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Мышцы теряют сократительную способность только в поздней стадии болезни. При другом варианте течения инфекции, когда в начальном периоде местные признаки не выражены, оценка общей симптоматики очень трудна. На первый план тогда выступают симптомы токсемии. К сожалению, из-за бедности местных клинических проявлений их легко недооценить, что дает процессу возможность перейти в необратимую стадию. Пораженные мышцы имеют тусклый "вареный" вид, пропитаны серозно-гемморрагическим экссудатом. При наличии неклостридиального миозита и фасциита в ране в процессе хирургической обработки видны темно-грязного цвета фасции с множеством перфораций, через которые выделяется буроватый серозный или серозно-геморрагический экссудат с резким неприятным запахом. Жировая клетчатка страдает мало, изменениям подвергаются лишь прилежащие к фасции ее участки. Некроза кожи при указанном поражении, как правило, не бывает. Помимо миозита возможно сочетанное поражение фасций, подкожной клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться за пределы раны на значительное расстояние. Общие признаки заболевания при неклостридиальной инфекции мягких тканей при условии отграниченности процесса только областью поражения (раны) мало выражены. Заболевание протекает как бы исподволь. Отмечается общая слабость, иногда боли в области раны, анемия, не выраженный лейкоцитоз, субфибрилитет. При распространении патологического процесса далеко за пределы раны боли носят интенсивный характер, температура тела становится высокой (38-39˚С), отмечается выраженная токсемия. Нередко наблюдается субиктеричность клер и кожных покровов (за счет всасывания из раны продуктов распада ткани и микробов, гемолиза эритроцитов, токсического поражения печени). В тяжелых случаях отмечается явления токсической энцефолопатии, затемнение или полная утрата сознания, бред.

ЛЕЧЕНИЕ см. вопрос 353