Понятие диссеминированного туберкулеза

Понятие диссеминированного туберкулеза

Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в ре­зультате рассеивания МБТ в лёгких.

Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза.

Диссеминированный туберкулез (классификация, МКБ-10)

А19.0 – милиарный туберкулез легких

А19.0 – диссеминированный туберкулез легких

А19(0) часть – острый милиарный туберкулез одной локализации.

А19(1) часть – острый милиарный туберкулез множественных локализаций.

Патогенез

По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий.

Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения микобатерий туберкулеза (МБТ) в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться и спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очага Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшествующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз.

1.3. Клинические варианты диссеминированного туберкулеза

В зависимости от распространенности поражения выделяют три основных варианта диссеминированного туберкулеза:
— генерализованный;
— с преимущественным поражением легких;
— с преимущественным поражением других органов.
Генерализованный диссеминированный туберкулез встречается относительно редко. Гораздо чаще, примерно у 90 % больных, развивается диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких.

Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным (множественных локализаций), подострым и хроническим.

У детей чаще возникает острый диссеминированный (гематогенный) туберкулез.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз.

Милиарный туберкулёзхарактеризуется диссеминацией гематогенного генеза с образованием в лёгких многочисленных, двухсторонних мелких с просяное зерно (просо – milae) очагов. Появлению в лёгких бугорков предшествует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения микобактерий из крови в лёгкие и развития васкулитов, лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окружённый эпителиоидными и единичными гигантскими клетками, а по периферии – клетками лимфоидного ряда. Острое течение процесса с массивной гематогенной диссеминацией часто приводит к генерализации инфекции с поражением не только лёгких, но и печени, селезёнки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей. В этих случаях милиарный туберкулёз с патологоанатомической точки зрения должен трактоваться, как “генерализованный туберкулёз” по МКБ-10-острый милиарный туберкулез множественных локализаций.

Факторы, способствующие формированию милиарного туберкулёза:

Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции.Однако, попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения острого гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулёза – необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулёзного иммунитета, а также повышение реактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции. Милиарный туберкулёз развивается у детей раннего возраста, не вакцинированных БЦЖ; у лиц с врождённым или приобретённым иммунодефицитом (больных ВИЧ-инфекцией); у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.

  2. Диагностика острого (милиарного) туберкулеза легких у детей

Начальная диагностика трудна и строится часто на врачебной логике. Трудности обусловлены отсутствием (как правило) бактериовыделения и очаговых изменений в легочной ткани в первые 7-14 дней заболевания и при этом острым началом с наличием выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, гипертермии.

В основу дифференциальной диагностики в этот период ставят лихорадочное состояние, связанное с возможными вирусными инфекциями, бактериальными пневмониями и т.д. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных, бактериальных и туберкулезной инфекций, для окончательного суждения о диагнозе необходимо провести ряд исследований.

Обследование в этот период должно включать обязательный диагностический минимум:

· сбор анамнеза, включая эпидемический фактор,

· осмотр пациента с оценкой клинической картины заболевания и эффективности проводимого неспецифического лечения,

· иммунодиагностику – включающую в себя постановку иммунологических проб и тестов на выявление гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в сенсибилизированном МБТ организме: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и тесты, выявляющие наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ - т.е. проб на высвобождение ИФН-γ ( QuantiFERON^®) и/или пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном (Диаскинтестом^®)

· лабораторную диагностику (анализы крови, мочи, исследование мазков мокроты и другого диагностического материала на МБТ(промывные воды бронхов, желудка, плевральный экссудат и т.д.),

· Рентгенография органов грудной клетки (при возможности КТ органов грудной клетки)

Сбор анамнеза

Необходимо, прежде всего, установить относится ли пациент к группе риска по туберкулёзу. Наличие этого фактора уже определяет необходимость постановки туберкулёза в дифференциально-диагностический ряд при наличии клинической и/или рентгенологической картины, сходной с таковой при туберкулёзе, и целенаправленно проводить дальнейшее обследование.

Группы с высоким риском развития туберкулеза:

· пациенты из установленного контакта с больным туберкулезом или при наличии факторов, определяющих его высокую вероятность (территории неблагополучные по туберкулёзу, социально-неблагополучные условия жизни, случай смерти в семье или среди родственников от лёгочного заболевания, контакт (даже кратковременный) с лицами, освобождёнными из пенитенциарных учреждений);

· пациенты с медико-биологическими факторами риска:

-отсутствие вакцинации против туберкулеза,

-первичные и вторичные иммунодефицитные состояния,

-длительное применении иммуносупрессоров, кортикостероидных гормонов,

-лечение ингибиторами фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-α),

-поздние стадии ВИЧ-инфекции.

Кроме того, необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний, динамику туберкулиновых проб, состоял ранее или состоит ребенок на учете у фтизиатра.

Иммунодиагностика

Милиарный туберкулез у детей, особенно раннего возраста, обычно возникает в периоде первичного инфицирования – «виража» туберкулиновой пробы (появление положительной реакции после отрицательной, увеличение реакции на фоне поствакцинной аллергии). Реакцияна туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л часто выраженная или гиперергическая. При подозрении на туберкулезную этиологию заболевания необходимо провести кожную пробу Диаскинтест(ДСТ) или Квантифероновый тест (in vitro). При положительной реакции на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ^® илиположительный QuantiFERON^®-TB тест следует думать о туберкулезной этиологии заболевания.

При тяжелом течении милиарного туберкулеза  иммунологические тесты, такие как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест, Квантифероновый тест могут быть отрицательными (отрицательная анергия). Положительные реакции появляются в последующем на фоне лечения при улучшении состояния пациента.

 

· Положительный результат проб на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с Диаскинтестом® со значительной степенью вероятности указывает на заболевание туберкулезной этиологии

· Отрицательная реакция на пробу Манту с 2ТЕ и Диаскинтест не может быть критерием исключения туберкулезной этиологии заболевания

2.3. Лабораторная диагностика

Изменения в гемограмме: лейкоцитоз - количество лейкоцитов увеличивается до 15*10⁹/л. У детей старше 7 лет наблюдается увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево): число палочкоядерных нейтрофилов доходит до 20%, иногда с появлением «юных» форм (промиелоцитов и метамиелоцитов). Возможно выявление патологической зернистости нейтрофилов (до 90% из обнаруживаемого числа нейтрофилов); после стихания активности туберкулезного процесса этот признак сохраняется дольше других сдвигов; отмечаются гипо-и анэозинофилия, лимфопения (10% и ниже), моноцитоз.

Интерпретация этого показателя (лейкоцитоза) должна быть связана с возрастом  ребенка (табл.1).

Табл. 1.Нормальное содержание лейкоцитов

Воз-раст	Лейкоциты		Нейтрофилы			Лимфоциты			Моноциты		Эозиноф.
	М Интервал		М Интервал %			М Интервал %			М  %		М  %
0	13,1	9,0–30	11,0	6,0–26	61	5,5	2,0–11,0	31	1,1	6	0,4	2
12 ч	22,8	13,0–38	15,5	6,0–28	68	5,5	2,0–11,0	24	1,2	5	0,5	2
24 ч	18,9	9,4–34,0	11,5	5,0–21	61	5,8	2,0 -11,5	31	1,1	б	0,5	2
1 нед	12,2	5,0–21,0	5,5	1,5–10	45	5,0	2,0–17,0	41	1,1	9	0,5	4
2 нед	11,4	5,0–20,0	4,5	1,0–9,5	40	5,5	2,0–17,0	48	1,0	9	0,4	3
1 мес	10,8	5,0–19,5	38	1,0–9 0	35	6,0	2,5–16,5	56	0,7	7	0,3	3
6 мес	11,9	6,0–17,5	3,8	1,0–8,5	32	7,3	4,0–13,5	61	0,6	5	0,3	3
1 год	11,4	6,0–17,5	3,5	1,5–8,5	31	7,0	4,0–10,5	61	0,6	5	0,3	3
2 г.	10,6	6,0–17,0	3,5	1,5–8,5	33	6,3	3,0–9,5	59	0,5	5	0,3	3
4 г.	9,1	5,5–15,5	3,8	1,5–8,5	42	4,5	2,0–8,0	50	0,5	5	0,3	3
6 л.	8,5	5,0–14,5	4,3	1,5–8,0	51	3,5	1,5–7,0	42	0,4	5	0,2	Э
8 л.	8,3	4,5–13,5	4,4	1,5–8,0	53	3,3	LS-6,8	39	0,4	4	0,2	2
10 л.	8,1	4,5–13,5	4,4	1,8–8,0	54	3,1	1,5–6,5	38	0,4	4	0,2	2
16 л.	7,8	4,5–13,0	4,4	1,8–8,0	57	2,8	1,2–5,2	35	0,4	5	0,2	3
21 г.	7,4	4,5–11,0	4,4	1,8–7,7	59	2,5	1,0–4,8	34	0,3	4	0,2	3

 * Лейкоциты: абс. значения ´10⁹, интервал - 95-центильный диапазон, процент – доля от общего числа белых клеток. Нейтрофилы включают палочкоядерные клетки во всех возрастах и малое число мета- и миелоцитов.

Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10⁹/л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10⁹/л и даже 15х10⁹/л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10⁹/л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10⁹/л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10⁹/л..

Биохимический анализ крови: уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент; определяются белки острой фазы: С-реактивный белок, церулоплазмин, гаптоглобин. Возрастает активность креатинкиназы и показатель НСТ-теста. Вследствие уменьшения альвеолярной вентиляции развивается респираторный ацидоз (снижается рН и возрастает рСО2).

Общий анализ мочи: иногда определяется белок, микрогематурия, положительная диазореакция.

Микробиологическое исследование диагностического материала

Этиологическая диагностика острого диссеминированного туберкулёза затрудняется тем, что у больных милиарным туберкулёзом лёгких МБТ обнаруживаются редко в связи с отсутствием тенденции к образованию полостей распада. Тем не менее, при диагностике необходимо исследовать мокроту, смыв с бронхов, промывные воды желудка на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену (как минимум дважды).

Вероятность туберкулеза высока при обнаружении КУМ методом микроскопии мазка

2.4.Рентгенологическая диагностика.

Рентгенологический метод является основным в диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и определении вариантов диссеминации. Однако при острой гематогенной диссеминации рентгенологически в первые дни болезни очаговые изменения на рентгенограмме органов грудной клетки еще не выявляются. Отмечается понижение прозрачности легочных полей, слабовыраженный легочный рисунок. Возможно расширение тени средостения и корней легких за счет патологически увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, являющихся источником ранней гематогенной диссеминации. В этом случае необходимо провести компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. Визуализация на КТ увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) или остаточных изменений перенесенного не леченного первичного туберкулеза в виде кальцинатов - дополнительное доказательство туберкулезной этиологии заболевания (поздняя генерализация процесса).

 

 

• У лихорадящего ребенка с респираторным синдромом, изменениями на рентгенограмме в виде расширения корней легких, увеличенными ВГЛУ или кальцинатами на КТ органов грудной клетки, необходимо начинать противотуберкулезную химиотерапию еще до появления очаговых теней.

• Через 10-14 дней от начала заболевания необходимо повторить обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.

Через 10-14 дней от начала заболевания ренгенологически в обоих лёгких появляется тотальная очаговая диссеминация; очаговые тени округлые, малой интенсивности, с нечеткими контурами, симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные, часто расположенные в виде цепочки (по ходу сосудов). Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии.  Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит к тому, что лёгочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер. При позднем выявлении очаги могут сливаться, нарастает картина двусторонней инфильтрации. Такие рентгенологические изменения описывают как синдром «снежной бури».

2.5.Дополнительные методы исследования (как правило, в специализированном туберкулёзном стационаре или по назначению фтизиатра):

 

·   расширенная микробиологическая диагностика мокроты, и другого диагностического материала с обязательным его посевом на питательные среды, определение ДНК МБТ методом ПЦР, с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя методом абсолютных концентраций, молекулярно-генетическими методами;

·  углубленная лучевая диагностика, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, в том числе МСКТ. По клиническим показаниям проводится рентгенологическое обследование и других органов;

· По показаниям бронхоскопия с различным видом биопсий (бронхоальвеолярный лаваж, аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий) с обязательным цитологическим и гистологическим изучением полученного материала;

· УЗ-диагностика, пункция под контролем УЗИ при развитии осложнений в виде поражения плевры.

В случае, когда клинических данных недостаточно для постановки диагноза диссеминированного туберкулёза, возникает необходимость его морфологического подтверждения.

 

2.6. Алгоритм постановки диагноза милиарного туберкулеза у детей

Примечание: в сложных для диагностики и дифференциальной диагностики случаях, невозможности верификации диагноза, назначается тест-терапия.

Оценка тяжести состояния

Тяжесть состояния определяется остротой заболевания и распространенностью процесса, включая поражение различных органов и систем. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулёза, а только его тяжесть и степень активности процесса

Для оценки тяжести состояния обычно используется клиническая оценка.

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, включают:

· Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.

· Раздражительность (крик при прикосновении).

· Вялость, сонливость (сон более длительный).

· Ребенок отказывается от еды и питья.

При оценке тяжести следует также учитывать:

· Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов,

· Гипо- или гипервентиляцию,

· Степень дыхательной недостаточности (одышка, цианоз),

· Выраженность изменений в гемограмме (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

 

Этиотропное лечение

Лечение должно быть комплексным, химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза, проводится в условиях туберкулезного стационара, противотуберкулезные препараты (ПТП) назначаются в максимальных дозах, соответствующих возрасту.

Режимы химиотерапии

Режим химиотерапии формируется с учетом многих факторов:

- лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП у больного (при их обнаружении);

- лекарственной устойчивостью МБТ у источника инфекции (устанавливается примерно в 50% случаев);

- подозрениями на ЛУ МБТ при отсутствии данных о спектре ЛУ МБТ у    больного и источника – наиболее типичная ситуация;

- тяжестью, распространенностью процесса и наличием осложнений;

- фоновой патологией

Первый (I) режим химиотерапии назначается больным милиарным туберкулезом легких без поражения других органов и систем,без высокого риска развития туберкулеза с МЛУ (ШЛУ) МБТ и заболевших из достоверного контакта с больным с установленной ЛУ МБТ;

В фазу интенсивной терапии назначаем 4 ПТП: H R Z / Кm /Аm. Рифабутин назначается при использовании в схеме антиретровирусного лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией ингибиторов протеаз. Фаза интенсивной терапии может быть продлена до 6 месяцев с учетом клинико-рентгенологической динамики процесса.

В фазе продолжения химиотерапии назначаем 3 ПТП, желательно с включением рифампицина - H R Z/Е. Курс химиотерапии не менее 9-12 месяцев.

Коррекция химиотерапии проводится по результатам ЛЧ в зависимости от спектра ЛУ:

· при лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду(Н)– препарат заменяется на 2 резервных: Кm /Аm Pto/ Fq;

· при ЛУ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину (МЛУ) или при ЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из аминогликозидов/ полипептиду (канамицину или амикацину или капреомицину) одновременно (ШЛУ) – начинается новый курс по IV режиму химиотерапии;

Другие виды терапии

Режим больного острым диссеминированным туберкулезом: постельный с расширением после уменьшения симптомов интоксикации и нормализации температуры.

Наряду с химиотерапией при лечении диссеминированного туберкулеза необходима симтоматическая и патогенетическая терапия:

 -иммунотерапия,

- антиоксидантная,

- витаминотерапия,

- белковые препараты и др.,

- назначение кортикостероидных препаратов

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии, применяются следующие группы препаратов:

· Гепатопротекторные

· Витамины группы В

· Препараты калия

· Антигистаминные

· Пробиотические

· Другие (по показаниям)

Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) требует определенной осторожности.

У больных диссеминированным туберкулёзом, особенно при острых формах, снижены антителообразование и бласттрансформация лимфоцитов. Исследование реакций иммунитета проводят в основном с целью определения показаний к назначению иммуномодуляторов. В результате туберкулёзной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунокомпетентных лимфоцитов и других видов иммунного ответа. Назначение кортикостероидных препаратов таким больным способствует коррекции подобных нарушений.

Показания для назначения кортикостероидных прапаратов:

- тяжелый интоксикационный синдром, обусловленный генерализацией процесса;

- стойкая гипертермия на фоне проводимого лечения;

- осложненное течение милиарного туберкулеза;

- наличие выраженных экссудативных реакций (плеврит, перикардит и т.д.)

 

ГКС (преднизолон, метипреднизолон) назначают в дозе 0,5-1мг на кг массы тела в сутки,  курсом 6-8 недель с постепенным снижение дозы

Мониторинг лечения

- клинический: ежедневный осмотр до улучшения состояния с оценкой тяжести состояния (измерение температуры тела, пульса, частоты дыхания, артериального давления и т.д.)

- рентгенологический: рентгенография органов грудной клетки в фазе интенсивной терапии 1 раз в 2 месяца, по показаниям чаще; КТ органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев;

- лабораторный: клинические анализы крови, мочи; определение содержания  билирубина, АЛТ, АСТ в крови 1 раз в месяц, по показаниям чаще;

определение содержания глюкозы/сахар в крови; определение клиренса креатининапо показаниям;

Кроме того:

-  ЭКГ по показаниям, при назначении фторхинолонов 1 раз в месяц;

- УЗИ внутренних органов в начале заболевания и в динамике по показаниям;

- осмотр окулиста при лечении этамбутолом;

- осмотр ЛОР-врача при лечении аминогликозидами или полипептиддом;

Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

- клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

- определение клиренса креатинина ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;

- определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении препаратов резерва и антибиотиков широкого спектра действия;

- уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или аминосалициловой кислоты;

- при химиотерапии по I, II и III стандартным режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения -не менее чем из 2-х образцов;

- при химиотерапии по IVрежиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения - не менее, чем из 2-х образцов;

-  при химиотерапии по V режиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения - не менее, чем из 2-х образцов;

- определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, IV и V режимам повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

- рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения – каждые 2 месяца при лечении по I, II, III режимам и каждые 3 месяца - при лечении по IV и V режимам.

- осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении аминогликозидов и полипептида;

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов (невролога, психолога, эндокринолога и др.).

Примечание:

При сочетании острого диссеминированного туберкулеза с туберкулезом мозговых оболочек при назначении химиотерапии необходимо учитывать степень проникновенияпрепаратов в спинномозговую жидкость(таблица1)

                                                                                                                    Таблица1

            Степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость

 

Препараты	Характер проникновения в СМЖ
Изониазид	В норме - 1/3 концентрации препарата в плазме крови, при менингите - 2/3 концентрации в плазме (до 90%)
Рифампицин	В норме 5,2%, при менингите 26%
Канамицин	В норме практически не проникает, при бактериальном менингите от 9 до 68% содержания в плазме
Циклосерин	В норме слабо проникает, при туберкулёзном менингите - 50- 80%
Пиразинамид	При менингите концентрация до 100%. Рекомендован ВОЗ при туберкулёзном менингите
Этамбутол	В норме не проникает, при туберкулёзном менингите - 20-54%
Этионамид	Проникает при менингите до 40-100%
ПАСК	Проникает только при воспалении спинномозговых оболочек
Амикацин	В норме до 20%, при менингите - до 50-90%
Ципрофлоксацин	В норме не превышает 20%, при гнойном менингите - до 92%,    при вирусном менингите - 26,6%
Офлоксацин	В норме не превышает 45% содержания в крови, при   лимфоцитарном - 44% (по данным некоторых исследователей - до 75%)

5.1.6.Реабилитация.

Ранние реабилитационные мероприятия нужно начинать уже в стационаре (лечебная дыхательная гимнастика). По завершении фазы интенсивной терапии и/или достижении стабильно удовлетворительного состояния и хорошей клинико-рентгенологической динамики процесса больной может быть направлен в санаторий федерального или местного значения.

· Основная цель санаториев реабилитационной направленности - долечивание пациентов, получивших стационарную специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по поводу туберкулеза, с целью закрепления результатов лечения, достижения стойкого стихания процесса, а также медицинская реабилитация за счёт восстановления нарушенных в процессе заболевания туберкулёзом функций организма и отдельных его систем.

Использование естественных природных лечебных факторов, элементов активного двигательного режима, водных и закаливающих процедур кумысолечения, лечебного питания повышает эффективность лечения и ускоряет процесс реабилитации больного туберкулезом.   

· В детских санаториях детям кроме медицинской реабилитации проводят психолого-психотерапевтическую реабилитацию, что является очень важным, поскольку дети длительное время находятся вне семьи. Учитывая длительность пребывания в туберкулезном санатории, основным методом трудотерапии и социальной реабилитации детей школьного возраста является обучение в средней школе, которое в туберкулезном санатории проводится одновременно с лечением.

Понятие диссеминированного туберкулеза

Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в ре­зультате рассеивания МБТ в лёгких.

Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза.

Диссеминированный туберкулез (классификация, МКБ-10)

А19.0 – милиарный туберкулез легких

А19.0 – диссеминированный туберкулез легких

А19(0) часть – острый милиарный туберкулез одной локализации.

А19(1) часть – острый милиарный туберкулез множественных локализаций.

Патогенез

По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий.

Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения микобатерий туберкулеза (МБТ) в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться и спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очага Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшествующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз.

1.3. Клинические варианты диссеминированного туберкулеза

В зависимости от распространенности поражения выделяют три основных варианта диссеминированного туберкулеза:
— генерализованный;
— с преимущественным поражением легких;
— с преимущественным поражением других органов.
Генерализованный диссеминированный туберкулез встречается относительно редко. Гораздо чаще, примерно у 90 % больных, развивается диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких.

Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным (множественных локализаций), подострым и хроническим.

У детей чаще возникает острый диссеминированный (гематогенный) туберкулез.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз.