Четвертый (IV) режим химиотерапии (МЛУ, ШЛУ )

назначают больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину (МЛУ),больным туберкулёзом с высоким риском развития туберкулеза с МЛУ МБТ, в том числе без бактериовыделения (заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ или хроническим больным с бактериовыделением, или из «очага смерти»);

В интенсивной фазе IV режим должен включать как минимум пять наиболее эффективных препаратов с первоочередным назначением аминогликозида или полипептида, фторхинолона, пиразинамида.

Аминогликозид или капреомицин назначается не менее, чем на 3 месяца.

Циклосерин и аминосалициловую кислоту по возможности включают в режим химиотерапии в независимости от данных ЛУ. Длительность фазы интенсивной терапии не менее 6 месяцев: Z Fq Km /А m / Cm Pto/Eto Pas / Cs/Trd [ E ]- этамбутол может быть включен в схему химиотерапии с учетом чувствительности и возраста.

При тяжелом течении туберкулеза в схему лечения могут быть добавлены антибактериальные препараты широкого спектра действия с антимикобактериальной активностью (линезолид, амоксициллина клавуланат, карбопенемы, кларитромицин, азитромицин Lzd Amx / Clv. Imp / Cln, Clr).

В фазе продолжения по IV режиму назначают 4 препарата с включением фторхинолона (по возможности) и пиразинамида.

В фазе продолжения лечение продолжают с отменой аминогликозида или капреомицина: фторхинолон, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид/этионамид или этамбутол при сохранении к нему чувствительности.

Общая длительность химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ – 18-24 месяца. Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК.

Индивидуальный режим химиотерапии

У детей при тяжелом течении милиарного туберкулеза с множественной локализацией (генерализованный процесс), наличием сопутствующей патологии, плохой переносимости препаратов и т.д. индивидуализация лечения неизбежна.

 

Третий (III) режим химиотерапии при милиарном туберкулезе не назначается

 

Дозы противотуберкулезных препаратов

 

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов для детей и подростков

 

Препарат	Суточные дозы
	При ежедневном приеме	Примечание
Изониазид	10 – 15 мг/кг массы тела	У детей раннего возраста до 20 мг/кг массы тела
Рифампицин	10 мг/кг массы тела	не более 600 мг в сутки
Рифабутин	5 мг/кг массы тела	не более 450 мг в сутки
Пиразинамид	25-30 мг/кг массы тела	не более 2000 мг в сутки
Этамбутол	20-25 мг/кг массы тела	не более 1600 мг в сутки
Канамицин	15 -30 мг/кг массы тела	не более 1000 мг в сутки
Амикацин	15 -22,5 мг/кг массы тела	не более 1000 мг в сутки
Капреомицин	15 - 30 мг/кг массы тела	не более 1000 мг в сутки
Протионамид	10-20 мг г массы тела	не более 750 мг в сутки
Циклосерин	15-20 мг/кг массы тела	не более 750 мг в сутки
Теризидон	15-20 мг/кг массы тела	не более 750 мг в сутки
ПАСК	150 -200 мг/кг массы тела	не более 10-12 г в сутки
Левофлоксацин	7,5- 10 мг/кг массы тела	не более 500 мг в сутки
Моксифлоксацин	7,5- 10 мг/кг массы тела	не более 400 мг в сутки
Линезолид	10 мг/кг массы тела	назначается с 5 лет не более 600 мг в сутки
Амоксициллина клавуланат	дети 40 кг: 20—40 мг/кг массы тела дети > 40 кг: 750—1500 мг в сутки.	в пересчете на амоксициллин
Кларитромицин	15 мг/кг массы тела	не более 1000 мг в сутки
Имепенем/циластатин	15 мг/кг массы тела	не более 2000 мг в сутки

Примечание: Возрастные противопоказания для применения противотуберкулёзных препаратов:

Этамбутол – с 5 лет

Фторхинолоны – с 12 лет

Каприомицин – с 12 лет

Циклосерин и его аналоги – с 12 лет

Линезолид – с 5 лет

По жизненным показаниям, указанные противотуберкулёзные препараты могут назначаться независимо от возраста пациента

Другие виды терапии

Режим больного острым диссеминированным туберкулезом: постельный с расширением после уменьшения симптомов интоксикации и нормализации температуры.

Наряду с химиотерапией при лечении диссеминированного туберкулеза необходима симтоматическая и патогенетическая терапия:

 -иммунотерапия,

- антиоксидантная,

- витаминотерапия,

- белковые препараты и др.,

- назначение кортикостероидных препаратов

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии, применяются следующие группы препаратов:

· Гепатопротекторные

· Витамины группы В

· Препараты калия

· Антигистаминные

· Пробиотические

· Другие (по показаниям)

Назначение глюкокортикостероидов (ГКС) требует определенной осторожности.

У больных диссеминированным туберкулёзом, особенно при острых формах, снижены антителообразование и бласттрансформация лимфоцитов. Исследование реакций иммунитета проводят в основном с целью определения показаний к назначению иммуномодуляторов. В результате туберкулёзной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунокомпетентных лимфоцитов и других видов иммунного ответа. Назначение кортикостероидных препаратов таким больным способствует коррекции подобных нарушений.

Показания для назначения кортикостероидных прапаратов:

- тяжелый интоксикационный синдром, обусловленный генерализацией процесса;

- стойкая гипертермия на фоне проводимого лечения;

- осложненное течение милиарного туберкулеза;

- наличие выраженных экссудативных реакций (плеврит, перикардит и т.д.)

 

ГКС (преднизолон, метипреднизолон) назначают в дозе 0,5-1мг на кг массы тела в сутки,  курсом 6-8 недель с постепенным снижение дозы

Мониторинг лечения

- клинический: ежедневный осмотр до улучшения состояния с оценкой тяжести состояния (измерение температуры тела, пульса, частоты дыхания, артериального давления и т.д.)

- рентгенологический: рентгенография органов грудной клетки в фазе интенсивной терапии 1 раз в 2 месяца, по показаниям чаще; КТ органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев;

- лабораторный: клинические анализы крови, мочи; определение содержания  билирубина, АЛТ, АСТ в крови 1 раз в месяц, по показаниям чаще;

определение содержания глюкозы/сахар в крови; определение клиренса креатининапо показаниям;

Кроме того:

-  ЭКГ по показаниям, при назначении фторхинолонов 1 раз в месяц;

- УЗИ внутренних органов в начале заболевания и в динамике по показаниям;

- осмотр окулиста при лечении этамбутолом;

- осмотр ЛОР-врача при лечении аминогликозидами или полипептиддом;

Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

- клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

- определение клиренса креатинина ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;

- определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении препаратов резерва и антибиотиков широкого спектра действия;

- уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или аминосалициловой кислоты;

- при химиотерапии по I, II и III стандартным режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения -не менее чем из 2-х образцов;

- при химиотерапии по IVрежиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения - не менее, чем из 2-х образцов;

-  при химиотерапии по V режиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения - не менее, чем из 2-х образцов;

- определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, IV и V режимам повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

- рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения – каждые 2 месяца при лечении по I, II, III режимам и каждые 3 месяца - при лечении по IV и V режимам.

- осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении аминогликозидов и полипептида;

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов (невролога, психолога, эндокринолога и др.).

Примечание:

При сочетании острого диссеминированного туберкулеза с туберкулезом мозговых оболочек при назначении химиотерапии необходимо учитывать степень проникновенияпрепаратов в спинномозговую жидкость(таблица1)

                                                                                                                    Таблица1

            Степень проникновения препаратов в спинномозговую жидкость

 

Препараты	Характер проникновения в СМЖ
Изониазид	В норме - 1/3 концентрации препарата в плазме крови, при менингите - 2/3 концентрации в плазме (до 90%)
Рифампицин	В норме 5,2%, при менингите 26%
Канамицин	В норме практически не проникает, при бактериальном менингите от 9 до 68% содержания в плазме
Циклосерин	В норме слабо проникает, при туберкулёзном менингите - 50- 80%
Пиразинамид	При менингите концентрация до 100%. Рекомендован ВОЗ при туберкулёзном менингите
Этамбутол	В норме не проникает, при туберкулёзном менингите - 20-54%
Этионамид	Проникает при менингите до 40-100%
ПАСК	Проникает только при воспалении спинномозговых оболочек
Амикацин	В норме до 20%, при менингите - до 50-90%
Ципрофлоксацин	В норме не превышает 20%, при гнойном менингите - до 92%,    при вирусном менингите - 26,6%
Офлоксацин	В норме не превышает 45% содержания в крови, при   лимфоцитарном - 44% (по данным некоторых исследователей - до 75%)

5.1.6.Реабилитация.

Ранние реабилитационные мероприятия нужно начинать уже в стационаре (лечебная дыхательная гимнастика). По завершении фазы интенсивной терапии и/или достижении стабильно удовлетворительного состояния и хорошей клинико-рентгенологической динамики процесса больной может быть направлен в санаторий федерального или местного значения.

· Основная цель санаториев реабилитационной направленности - долечивание пациентов, получивших стационарную специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по поводу туберкулеза, с целью закрепления результатов лечения, достижения стойкого стихания процесса, а также медицинская реабилитация за счёт восстановления нарушенных в процессе заболевания туберкулёзом функций организма и отдельных его систем.

Использование естественных природных лечебных факторов, элементов активного двигательного режима, водных и закаливающих процедур кумысолечения, лечебного питания повышает эффективность лечения и ускоряет процесс реабилитации больного туберкулезом.   

· В детских санаториях детям кроме медицинской реабилитации проводят психолого-психотерапевтическую реабилитацию, что является очень важным, поскольку дети длительное время находятся вне семьи. Учитывая длительность пребывания в туберкулезном санатории, основным методом трудотерапии и социальной реабилитации детей школьного возраста является обучение в средней школе, которое в туберкулезном санатории проводится одновременно с лечением.