Классификационные признаки глаукомы

Глаукома подразделяется на:

1. По характеру поражения:

первичная – связанная с нарушением дренажной системы глаза и, как следствие, ухудшением оттока внутриглазной жидкости. Патологические процессы, возникающие в углу передней камеры, дренажной системе глаза или в головке зрительного нерва, предшествуют проявлению клинических симптомов, не имеют самостоятельного значения, а представляют собой лишь начальный этап патогенетического механизма глаукомы;

вторичная – возникающая в результате других заболеваний глаза (воспалений, катаракты, диабетических изменений, тромбоза, травмы, опухоли и т.д.) или после глазных операций. При вторичной глаукоме патогенетические механизмы глаукомного процесса вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причинами глаукомы не всегда, а только в части случаев. Таким образом, вторичная глаукома является побочным и необязательным последствием других болезней.

врожденная – связанная с дефектами развития глаза или других структур организма.

2. По возрасту пациента:

- врожденная (проявляется до 3-х лет);

- инфантильная (от 3-х до 10-ти лет);

- ювенильная (от 11-ти до 35-ти лет);

- глаукома взрослых.

По механизму повышения внутриглазного давления

- открытоугольная,

- закрытоугольная.

4. По уровню внутриглазного давления:

- с повышенным ВГД (внутриглазным давлением) − гипертензивная;

- с нормальным показателями ВГД − нормотензивная.

5. По степени поражения зрительного нерва. Стадии глаукомы:

I – начальная (границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения в парацентральных отделах поля зрения);

II – развитая (выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением на 10 и более градусов);

III – далеко зашедшая (границы поля зрения концентрически сужены или имеется выраженное сужение в одном из сегментов до 15 градусов от точки фиксации);

IV – терминальная (полная потеря зрения или сохранение цветоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе).

6. По течению болезни:

− стабилизированная;

− нестабилизированная.

Диагностика глаукомы

Кардинальными признаками глаукомы являются:

- повышение ВГД;

- атрофия зрительного нерва с экскавацией;

- характерные изменения поля зрения.

Исследование внутриглазного давления

Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса. Статистическая норма истинного ВГД составляет от 10 до 21 мм Hg, тонометрического – от 16 до 26 мм Hg.

В настоящее время при диагностике глаукомы основное внимание уделяется проведению суточной тонометрии. Для исследования используются тонометр Маклакова, аппланационный тонометр Гольдмана или различные типы бесконтактных тонометров.

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее 3 утренних и 3 вечерних. Суточные колебания ВГД, а также его асимметрия между двумя глазами у здоровых лиц, как правило, находится в пределах 2 − 3 мм рт.ст. и лишь в редких случаях достигает 4 − 6 мм рт.ст.

Исследование глазного дна

Оптимальным методом определения изменений структуры диска зрительного нерва является стереоскопия:

· · непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с асферическими линзами 60Д или 90Д;

· · прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть трехзеркальной линзы Гольдмана или линзы Ван – Бойнингена.

При осмотре головки зрительного нерва фиксируют следующие признаки:

- относительную величину экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д),

- глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая), характер височного края (пологий, крутой, подрытый),

- цвет нейроглии (розовый, деколорирован, сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации),

- наличие бета - зоны (склеральный ободок перипапиллярно),

- сдвиг сосудистого пучка,

- кровоизлияния на диске.

Кроме клинических методов обследования ДЗН разработаны методики качественной оценки состояния нервных структур. Это конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (гейдельбергский ретинальный томограф – HRT), сканирующая лазерная поляриметрия (GD) и оптическая когерентная томография (ОКТ).

Прибор HRT 2 регистрирует детальную «топографическую» карту поверхности ДЗН. Производятся точные измерения основных параметров ДЗН: его площади; площади, глубины и объема экскавации, площади и объема нейро-ретинального пояска (НРП), отношения Э/Д и др. Полученные значения сравниваются с диапазонами нормальных значений.

Оптический когерентный томограф Stratus OCT для анализа ДЗН проводит 6 поперечных срезов в разных меридианах. Программное обеспечение прибора определяет края решетчатой пластинки и рассчитывает все необходимые параметры – площадь ДЗН, площадь и объем экскавации и нейро-ретинального пояска, отношения Э/Д линейные и по площади.

Слой нервных волокон сетчатки (СНВС). Количественная оценка слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области является одним из наиболее информативных методов ранней диагностики глаукомы и оценки динамики ее прогрессирования. Многие авторы отмечают, что нарушения в СНВС, как правило, не только опережают изменения ДЗН, но и часто развиваются ранее периметрических изменений и могут являться основным клиническим признаком так называемой «препериметрической» глаукомы.

Методами исследования СНВС у больных с глаукомой и подозрением на нее являются сканирующая лазерная поляриметрия на приборе GDxVCC и оптическая когерентная томография с использованием Stratus OCT 3000.

Исследование поля зрения

Поле зрения – это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия – метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

Кинетическая периметрия. Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности определение границ слепого пятна.

В настоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль состояния границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже существенные изменения в начальной стадии или при прогрессировании заболевания. В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия существенно уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод, либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам.

Метод статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или автоматической статической периметрии.

Наиболее раннее выявление изменений поля зрения при глаукоме обеспечивает сине-желтая периметрия. От обычной (white-on-white «белой-по-белому») периметрии внешне ее отличает только использование желтой окраски фона и стимулов синего цвета.

Периметрия с удвоением частоты (frequency doubling technology perimetry – FDT perimetry) основана на оптической иллюзии, заключающейся в том, что черно-белая решетка, альтернирующая (изменяющая окраску черных полос на белую, а белых – на черную) с определенной частотой, создает иллюзию наличия вдвое большего числа полос. Показана высокая чувствительность и специфичность метода в диагностике глаукомы; хорошее соответствие получаемых результатов данным обычной статической периметрии, при этом исследование занимает на порядок меньше времени, чем традиционные методики компьютерной периметрии.

Оценка динамики поля зрения. Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукомного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Достаточно обоснованное суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше – 5-6 последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»).