Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

· орган законодательной власти субъекта РФ

· орган исполнительной власти субъекта РФ

· страхователи (работодатель)

· Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

· страховые медицинские организации и их ассоциации

· орган управления здравоохранением

· профессиональные медицинские ассоциации

· лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

· лицензионно-аккредитационные комиссии

· органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)

· субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

· субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Платными медицинскими услугами являются:

· виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

· медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме, утвержденного, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;^]

· медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран 

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных при оформлении поездки через туристическую фирму

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

· Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм

· Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.

· Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

· онкологических заболеваний

· состояний, связанных с беременностью и родовспоможением

· психиатрических заболеваний и их последствий

· травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

· системных заболеваний соединительной ткани

· солнечной аллергии и солнечных ударов

· заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами

 

Задания:

Дайте развернутый ответ

 

1. Что такое медицинское страхование?

2. Что входит в сферу страхования ОМС и ДМС?

3. Какие права и обязанности у организаций и граждан в системе медицинского страхования?

4. Какие современные нормативно-правовые документы регулируют деятельность в системе медицинского страхования?

Выполните тест

Тест

1.Какой документ выдается на руки застрахованному в системе ОМС:

а) страховой медицинский полис

б) справка о том, что он застрахован

в) расписка страховой компании о возмещении расходов за лечение

г) договор обязательного медицинского страхования

2.Укажите субъектов, обеспечивающих работу системы ОМС:

а) страхователь, страховщик

б) страхователь, страховщик, ЛПУ, застрахованный, ТФ ОМС, ФФ ОМС

в) страхователь, страховщик, застрахованный, ТФ ОМС, медицинское учреждение

г) страхователь, страховщик, ФФ ОМС, медицинское учреждение, застрахованный

д) страхователь, страховая медицинская организация, фонды ОМС, застрахованный

3 Что такое ДМС:

а) страхование, обеспечивающее предоставление платных медицинских услуг по желанию граждан

б) страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и сервисных услуг сверх установленных программами ОМС

в) страхование отдельных групп населения, обеспечивающее улучшенное сервисное обслуживание пациентов по более высоким тарифам

4.Основными законодательными и подзаконными актами в области медицинского страхования являются:

а) Конституция РФ

б) Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ»

в) Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

г) Типовые правила ОМС

д) Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ

5.Обязательное медицинское страхование в отличие от ДМС:

а) является всеобщим

б) может быть индивидуальным и групповым

в) не учитывает индивидуального риска страхования

г) гарантирует предоставление медицинских услуг по договорным ценам

6.Кто является страховщиком при обязательном и добровольном медицинском страховании:

а) ТФ ОМС

б) ЛПУ, работающие в системе ОМС и ДМС

в) страховая медицинская организация

г) предприятия, организации, администрации районов, где внедрена система медицинского страхования

7.Фонд средств ОМС формируется за счет:

а) страховых взносов на ОМС со стороны работодателей

б ) страховых платежей органов исполнительной власти за неработающее население

в) безвозмездных кредитов банков

г) доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств

8. Кто является застрахованным в системе ОМС:

а)юридическое лицо (учреждение, предприятие или организация), вносящее по договору со страховщиком взносы в фонды ОМС

б ) гражданин РФ, в отношении которого заключен договор медицинского страхования

в) страховое учреждение, собирающее страховые взносы и обеспечивающее из этих фондов оплату медицинских услуг, предусмотренных договорами

г) медицинские учреждения и самостоятельно практикующие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание

9.Кто является страхователем работающего населения:

а) местная администрация территорий, работодатели

б) предприятия, учреждения, организации всех форм собственности лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью; лица свободных профессий

в) ТФ ОМС, работодатели

г) Территориальный фонд ОМС (филиалы ТФ ОМС)

10.Кто является страхователем неработающего населения:

а) лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; местная администрация

б) ТФ ОМС, местная администрация территорий

в) Территориальный фонд ОМС (филиалы ТФ ОМС)

г) органы государственной исполнительной власти, включая местную администрацию территорий

 

О каком термине идет речь.

____предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

________вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

______составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования

____ физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом

_____ страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

______ совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию