Тема занятия: организация медицинского страхования граждан РФ

Задание для группы 403-ф «Правовое обеспечение профессиональной деятельности»

Внимательно ознакомьтесь с материалом, сделайте конспект, выполните письменно задания.

 

Конспект сдать на проверку на следующем занятии, выполненные письменные задания прислать наэл.почту[e-mail]до18-00 14.01.2020 Viber [phone]

Тема занятия: Организация медицинского страхования граждан РФ

Система медицинского страхования в Российской Федерации

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования^[1].

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

· скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

· амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

· оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

· льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

· вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

· проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

· медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

· стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом:

1. органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,

2. организации (юридические лица),

3. физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,

4. нотариусы, занимающиеся частной практикой,

5. адвокаты,

6. физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.

Страховщик по ОМС

Договор ОМС

· в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

· является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

· содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

· включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца^]. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

Права страхователя

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой медицинской организации;

· контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя

· зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

· заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

· вносить страховые взносы в установленном порядке;

· принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Дайте развернутый ответ

 

1. Что такое медицинское страхование?

2. Что входит в сферу страхования ОМС и ДМС?

3. Какие права и обязанности у организаций и граждан в системе медицинского страхования?

4. Какие современные нормативно-правовые документы регулируют деятельность в системе медицинского страхования?

Выполните тест

Тест

1.Какой документ выдается на руки застрахованному в системе ОМС:

а) страховой медицинский полис

б) справка о том, что он застрахован

в) расписка страховой компании о возмещении расходов за лечение

г) договор обязательного медицинского страхования

2.Укажите субъектов, обеспечивающих работу системы ОМС:

а) страхователь, страховщик

б) страхователь, страховщик, ЛПУ, застрахованный, ТФ ОМС, ФФ ОМС

в) страхователь, страховщик, застрахованный, ТФ ОМС, медицинское учреждение

г) страхователь, страховщик, ФФ ОМС, медицинское учреждение, застрахованный

д) страхователь, страховая медицинская организация, фонды ОМС, застрахованный

3 Что такое ДМС:

а) страхование, обеспечивающее предоставление платных медицинских услуг по желанию граждан

б) страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и сервисных услуг сверх установленных программами ОМС

в) страхование отдельных групп населения, обеспечивающее улучшенное сервисное обслуживание пациентов по более высоким тарифам

4.Основными законодательными и подзаконными актами в области медицинского страхования являются:

а) Конституция РФ

б) Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ»

в) Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

г) Типовые правила ОМС

д) Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ

5.Обязательное медицинское страхование в отличие от ДМС:

а) является всеобщим

б) может быть индивидуальным и групповым

в) не учитывает индивидуального риска страхования

г) гарантирует предоставление медицинских услуг по договорным ценам

6.Кто является страховщиком при обязательном и добровольном медицинском страховании:

а) ТФ ОМС

б) ЛПУ, работающие в системе ОМС и ДМС

в) страховая медицинская организация

г) предприятия, организации, администрации районов, где внедрена система медицинского страхования

7.Фонд средств ОМС формируется за счет:

а) страховых взносов на ОМС со стороны работодателей

б ) страховых платежей органов исполнительной власти за неработающее население

в) безвозмездных кредитов банков

г) доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств

8. Кто является застрахованным в системе ОМС:

а)юридическое лицо (учреждение, предприятие или организация), вносящее по договору со страховщиком взносы в фонды ОМС

б ) гражданин РФ, в отношении которого заключен договор медицинского страхования

в) страховое учреждение, собирающее страховые взносы и обеспечивающее из этих фондов оплату медицинских услуг, предусмотренных договорами

г) медицинские учреждения и самостоятельно практикующие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание

9.Кто является страхователем работающего населения:

а) местная администрация территорий, работодатели

б) предприятия, учреждения, организации всех форм собственности лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью; лица свободных профессий

в) ТФ ОМС, работодатели

г) Территориальный фонд ОМС (филиалы ТФ ОМС)

10.Кто является страхователем неработающего населения:

а) лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; местная администрация

б) ТФ ОМС, местная администрация территорий

в) Территориальный фонд ОМС (филиалы ТФ ОМС)

г) органы государственной исполнительной власти, включая местную администрацию территорий

 

О каком термине идет речь.

____предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

________вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

______составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования

____ физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом

_____ страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

______ совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

Задание для группы 403-ф «Правовое обеспечение профессиональной деятельности»

Внимательно ознакомьтесь с материалом, сделайте конспект, выполните письменно задания.

 

Конспект сдать на проверку на следующем занятии, выполненные письменные задания прислать наэл.почту[e-mail]до18-00 14.01.2020 Viber [phone]

Тема занятия: Организация медицинского страхования граждан РФ