Современные подходы к обследованию женщин с невынашиванием и перенашиванием беременности

Во время беременности организм женщины претерпевает значительные функциональные изменения, которые в норме не выходят за грань физиологических.

В случае несоблюдения гигиены, диеты, либо при экстрагенитальнойпатологии, беременность не редко приобретает патологический характер. Поэтому в женских консультациях и акушерских стационарах у каждой беременной оценивают степень риска возникновения осложнений, связанных

Всех беременных женщин подразделяют на 3 группы по степени риска развития осложнений [8]:

- 1 группа - практически здоровые перво- и повторнородящие (2-3роды), в анамнезе не более 1 аборта и нормальное течение данной беременности;

2группа (средняя) - беременные с гестозом, предлежанием плаценты, анатомически суженным тазом 1 ст., крупным плодом, после оперативного вмешательства на матке, абортов с осложнениями, с экстрогенитальной патологией, первородящие старше 30 дет;

3 группа (высокая) - в анамнезе массивные акушерские кровотечения, тяжелые экстрогенитальные заболевания (СН, ревматические и септические эндокардиты, ГБ второй и третьей степени, легочная гипертензия, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза).

В последние годы совершенствуются методы диагностики: причем как методы инструментальной диагностики, так и лабораторной [4]. Благодаря достижениям современной медицины, в последнее время стали выделять аллоиммунные причины, рецессивные гомозиготные нарушения в свертывающей системе крови [5].

Так же стоит отметить, что в довольно таки большом количестве случаев невынашивания беременности (особенно при повторных), даже при полном обследовании обоих супругов, к сожалению, не удается выяснить причину выкидышей [6].

Любое обследование женщин на­чинается с общего осмотра. Начиная с исследования общего статуса пациента, исследовав все органы по системам (к примеру сердечно-сосудистая, пищева­рительная и т.д.), врач плавно переходит к вопросам способным влиять на репро­дуктивную функцию женщины. Особое внимание обращают на характер телос­ложения, измеряется рост, производится взвешивание пациентки, рассчитывается индекс массы тела, а так же определяется характер пульса, его частота, измеряется температура тела и т.д. Важным является определение возможного ожирения, а так же оценка половых признаков женщины (вторичных). Все это позволяет заподо­зрить наличие гормональных расстройств (к примеру у женщин с гиперандрогенией частым симптомом является наличие стрий). Особый интерес представляет со­бой исследование психоэмоционального состояния пациентки. Исследованием ко­торого в последнее время занимается все больше специалистов.

Гинекологическое обследование или изучение локального статуса является одной из важнейших составляющих об­следования пациентки. Начиная «снару­жи», обращая внимание на мужской или женский тип оволосения, развитие фигу­ры по определенному типу, и возможное наличие патологических образований на коже (к примеру кондилом), далее врач переходит к влагалищному исследова­нию, целью которого является определе­ние формы и размеров женских половых органов, включая величину наружного зева и величины шейки матки. Осмотр так же дает возможность определить или за­подозрить наличие воспалительных про­цессов, пороки развития органов и нали­чие опухолевого процесса [19].

Врач должен определить причину случившихся потерь беременности, особенно важно оценить срок гестации, при которой произошла собственно гибель эмбриона, что более важно, неже­ли срок появления симптомов. При сборе анамнеза необходимо уделить вни­мание наличию признаков, предполагающих антифосфолипидный синдром (например, тромбоз или антенатальная гибель плода), пороки развития матки (к таковым можно отнести, тазовое предлежание плода). Некомпенсиро­ванный сахарный диабет или заболева­ния щитовидной железы в ранние сроки беременности ассоциированы с невына­шивание, однако, стоит отметить, что если данные заболевания компенсиро­ваны, то связи с данной акушерской проблемой нет. Обследования на дан­ную патологию не рекомендуется про­водить, если показанием к обследова­нию является исключительное привыч­ное невынашивание.

Ожирение, курение сигарет, упо­требление алкоголя и средне-высокое употребление кофеина могут быть ас­социированы со спорадическим невынашиванием, однако взаимосвязь этих факторов с привычной потерей бере­менности в настоящее время четко не установлена. На данный момент нет четких доказательств того, что физиче­ская активность, включая половую жизнь и фитнес, вызывают невынаши­вание беременности.

В России все-таки пациенткам ре­комендуют при наступлении беременности «строгий половой и физический покой», в том числе отказ от приема горячих ванн и посещения сауны.

У 5-15% пациенток с привычным невынашиванием беременности определяются антитела к фосфолипидам (АтФЛ) в клинически достоверных тит­рах, этот показатель в общей выборке беременных женщин составляет 2-5%. В связи с тем, что транзиторное повы­шение уровня АтФЛ может наблюдать­ся после любого инфекционного забо­левания, диагноз антифосфолипидного синдрома может быть выставлен толь­ко при двух положительных пробах на АтФЛ, выполненных с интервалом 12 недель и более [27].

В России диагноз АФС выставля­ют по критериям Международной конференции по АФС в Саппоро 1998 - т.е. клинический и лабораторный критерий, интервал между лабораторны­ми анализами - не менее 6 недель.

Также пациенток с привычным не­вынашиванием часто обследуют на тромбофилии, хотя, клиническая цен­ность данных анализов четко не определена. Исследования дизайна «слу­чай-контроль» выявили умеренную ассоциацию (отношение рисков 2-3) между привычным невынашиванием беременности и тромбофилиями.

Многие тромбофилиии широко встречаются в общей популяции, и подавляющее большинство женщин с подобными изменениями не имеют какой-либо акушерской пато­логии.

Пороки развития матки, наиболее часто, седловидная матка или наличие внутриматочной перегородки, выявляются у 10-25% пациенток с привычным невынашиванием беремен­ности, в контрольной же группе-только у 5% [12].

В связи с этим у пациенток с при­вычным невынашиванием рекомендуется оценивать состояние полости матки (в особенности, исключить наличие перегородки (см. приложение А). Предполагает­ся, что причиной невынашивания является недостаточность кровообращения, характерная для внутриматочной пере­городки.

В России в обязательное обследова­ние при невынашивании включено УЗИ в начале цикла, иногда для лучшей визу­ализации эндометрия - и на 22 день м.ц. В связи с тем, что у пациенток с привычным невынашиванием в анамне­зе 2-3 выскабливания матки, по воз­можности им выполняется офисная гистероскопия, т.к. часто выявляют­ся синехии, одновременно удается ви­зуализировать и такие пороки, как внутриматочная перегородка. При вы­явлении того или иного порока или синехий, переходят на оперативную гистероскопию.

У одного из партнеров (чаще у жен­щины) в 3-6% выявляется сбалансиро­ванная хромосомная аберрация. Наибо­лее частым вариантом патологии явля­ется транслокация, реципрокная или робертсоновская (с вовлечением двух гомологичных или негомологичных акроцентричных хромосом - хромосом 13, 14, 15, 21 и 22. Кариотипирование родителей - дорогостоящий метод обследования и не всегда оплачи­вается третьей стороной.

Специальные методы исследования (диагностики невынашивания и привычного невынашивания). К данной группе методов относят:

1) «Анализы» - условная группа, вклю­чающая в себя комплекс лабораторно-диагностических методов исследования: ОАК, БХ крови, исследование гормо­нального фона, «гинекологический ма­зок», исследование на наличие скрытых инфекций [3] с помощью методов ИФА- и ПЦР - диагностики, а так же иммуноло­гическое тестирование, генетическое ис­следование и гемостазиограммы [8];

2) УЗИ (ультразвуковое исследование),

3) ги­стероскопия и гистеросальпригография;

4) соногистеросальпингография и ЯМРТ (ядерная магниторезонансная томогра­фия);

5) при необходимости и недостаточ­ного количества информации полученной при других методах исследования, выпол­няют диагностическую операцию - диа­гностическую лапароскопию,

6) несколь­ко особняком стоит метод измерения базальной температуры с обязательным составлением ее графика [20].

Некоторые исследования требуют бо­лее подробного упоминания.

Исследования гормонального фона. Конечной целью является определение причин недостаточности лютеиновой фазы и выявление гормонального дисбаланса [21]. В зависимости от фазы менструального цик­ла определяют уровень фолликулостимулирующего гормона, пролактина, лютеинизирующего гормона, а так же тестостерона, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона и свободного тироксина [7]. В редких случаях, особенно при возможной гиперандрогении исследуют уровень кортизола, дегидроэпиандростерона-сульфата и 17-оксипрогестерона. К сожалению, уро­вень и «глубина» исследования напрямую зависит от возможностей лечебного учреж­дения.

Проведение иммунологического тестирования. Проведение подобного тестирования направлено на выявление иммуногло­булинов крови, првоедению иммуно-фенотипирования, так же на выявление аутоантител к фосфолипидам, к гликопротеинам, протромбину, гормону ро­ста и хорионическому гонадотропину, прогестерону и в редких случаях даже к гормонам щитовидной железы. Менее информативным является определение интерферонового статуса, уровня содер­жания регуляторных и провоспалительных цитокинов [11].

Бактериологические, бактериоскопические и вирусологические исследования. При данных видах исследований изучают: мочу, материал из влагалища, шейки матки, а в редких случаях и из по­лости матки. В последние годы одним из самых достоверных методов диагности­ки считается ПЦР-диагностка возможных возбудителей (чаще всего «опасными» возбудителями являются хламидии, трихомонады, гонококки, микоплазмы и так далее) [14].

Гемостазиограмма. Это комплексный качественный и ко­личественный анализ функционального состояния свертывающей системы кро­ви, включающий различные методики и показатели. Чаще всего используется: 1) тромбоэластография с плазмой или цель­ной кровью 2) коагулограмма, в которую входят в основном протромбиновый ин­декс (ПИ), протромбиновое время (ПВ), активное частичное тромбопластиновое время (АчТВ) и активированное время рекальцификации (АВР); 3) агрегация тромбоцитов; 4) выявление маркеров синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания [6].

Генетические исследования назначаются пациентке и ее партне­ру в тех случаях, при которых в анамнезе имеются невынашивание и привычное невынашивание беременностей на ран­них сроках, а так же имело место мертво- рождение по невыясненной причине; при неэффективности применения альтерна­тивных технологий; а так же при возрасте супружеской пары свыше 35 лет[10].

Кариотипирование рекомендовано в России обоим партнерам в паре.

Предлагаемое лечение при выявле­нии данной патологии - ЭКО с предимпланатционной диагностикой (ПГД), по имеющимся данным, не улучшает про­гноз по сравнению с самопроизвольно наступившей беременностью (см. ниже), поэтому многие пары отказываются от проведения кариотипирования.

Несмотря на противоречивость име­ющихся данных, некоторые эксперты рекомендуют проводить кариотипирование абортуса при невынашивании, так как выявление анеуплоидии позволит избежать ненужного обследования и повысит прогноз благоприятного исхо­да последующей беременности. Если проведение кариотипирования невоз­можно в связи с отсутствием клеточной культуры соответствующего качества, возможно проведение серийного сравнительного гибридизационного анали­за. Данное исследование предоставляет почти такую же информацию, как и стандартный цитогенетический метод, включая данные о мелких хромосомных регионах. Однако гибридизационный анализ не позволяет выявить сбаланси­рованные транслокации.

Выполняют ли сравнительную гиб­ридизацию, сказать не могу, но в очень малом числе клиник проводят цитогенетику или FISH. Мы стараемся всегда проводить цитогенетическое исследо­вание при невынашивании беременнос­ти, т.к. это некоторым образом «за­щищает» врача от жалоб со стороны пациенток.

Несмотря на то, что бактериальная или вирусная инфекция, затронувшая полость матки, может вызвать споради­ческие выкидыши, в настоящее время нет убедительных данных, что инфек­ция является этиологическим факто­ром привычного невынашивания бере­менности.

А вот тут тактика резко отлича­ется от таковой в России. Преслову­тый хронический эндометрит, соглас­но публикациям, является не только последствием многочисленных вы­скабливаний полости матки, но и при­чиной невынашивания.

Исходя из этого, обследование на уреаплазму, микоплазму, хламидии и другие инфекции не показаны пациент­кам с привычным невынашиванием.

В России в стандартную схему об­следования всегда входит бакпосев на флору и чувствительность к антибио­тикам и обследование на микоплазму, уреаплазму, хламидии.

Аналогично, несмотря на то, что не­достаток прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла (что приво­дит к недостаточной трансформации эндометрия) теоретически может быть причиной невынашивания, скрининго- вое обследование уровня данного пока­зателя достаточно проблематично. В настоящее время нет четких границ нор­мы прогестерона, так как они вариа­бельны, а уровень прогестерона нечетко коррелирует с другими маркерами функции эндометрия. Таким образом, диагностика с помощью гистологичес­кого исследования эндометрия и определения уровня прогестерона не реко­мендована.

В России всегда рекомендуется оп­ределять уровень прогестерона в «окно имплантации» и, пожалуй, всегда, па­циенткам с привычным невынашивани­ем в цикле зачатия назначаются препа­раты прогестерона.

Прогноз у пациенток с привычным невынашиванием беременности в анам­незе довольно часто благоприятный даже при отсутствии лечения. В одном из самых крупных исследований, включив­шем пациенток с идиопатическим при­вычным невынашиванием, в группе пла­цебо частота живорождения составила 65% [8].

Клиническая картина и диагностика. Диагноз перенашивания устанавливают по совокупности данных анамнеза и дополнительных методов исследования.

Из данных анамнеза учитывают:

¾ характер менструальной функции;

¾ срок последней менструации;

¾ первое шевеление плода;

¾ срок беременности при первом посещении женской консультации;

¾ сроки беременности по данным УЗИ, производимого в 12-13 и 22-23 нед.

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность. Следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др.

При пролонгированной беременности плод нередко крупный, изменений сердечной деятельности плода на КТГ нет; при УЗИ не выявляют выраженных признаков «старения» плаценты и маловодия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод обычного цвета.

У ребенка, рожденного от пролонгированной беременности, нет признаков переношенности.

Выводы по главе 1: В условиях демографического кризиса в России становится крайне актуальным создание оптималь­ных условий для сохранения здоровья женщины, а также решения вопросов рациональной такти­ки ведения беременности и родов. Одним из направлений является выделение среди беременных групп риска и их мониторирование. Это позволит использовать все возможные профи­лактические и лечебные мероприятия, обеспечить междисциплинарный подход.

1.Общий осмотр, сбор анамнеза и ги­некологический осмотр, по-прежнему за­нимают важное место в обследовании жен­щин с невынашиванием беременности.

2.При наличии невынашивания бере­менности лишь проведение комплексного обследования, включая иммунологиче­ское тестирование, определение гормо­нального фона и выявление возможных возбудителей инфекционных заболева­ний может помочь женщине вырваться из порочного круга невынашиваний.

3. Перенашивание беременности возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже одного года) становлением менструального цикла. К перенашиванию беременности могут привести заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушение жирового обмена, доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия), гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др.