Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Невынашивание и перенашивание беременности: понятие, патофизиологияОдной из наиболее важных проблем современной медицины, отрицательное воздействующей на репродуктивное здоровье женщины и обусловливающей высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности, является невынашивание беременности, частота которого не имеет тенденции к снижению и составляет 10-25% от всех беременностей. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. По мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей. При этом риск последующего самопроизвольного выкидыша в том же гестационном сроке достигает 18,6-49,2% [1]. Невынашивание беременности - это самопроизвольное прерывание беременности от зачатия до 37 нед., считая с первого дня последней менструации. Оно подразделяется на ранние потери беременности (самопроизвольный (спорадический) привычный выкидыш) и преждевременные роды. В обновленных зарубежных рекомендациях самопроизвольным выкидышем называется самопроизвольное прерывание беременности до 20 нед. (включая анэмбрионию). Привычный выкидыш - это самопроизвольное прерывание беременности до 20 нед. два и более раза подряд. Ранее принятые критерии, включающие не менее 3 выкидышей, пересмотрены вследствие сопоставимой частоты (около 30%) повторного выкидыша после 2 и 3 потерь беременности. Российская ассоциация акушеров-гинекологов рекомендует считать привычным выкидышем 3 и более потерь беременности до 22 нед., но дополнительное обследование проводить уже после второго. Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 нед. 6 дней, начиная с первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле (МЦ) [4]. Под невынашиванием беременности понимают ее потерю в сроке до 20 недель. Есть разница в определении - в России, согласно Сидельниковой, под невынашиванием понимают любое прерывание беременности в сроке до 37 недель. В 10% случаев выкидыш клинически распознается, в 20% единственным проявлением невынашивания является транзиторное повышение уровня ХГЧ перед менструацией. Большинство случаев потерь беременности, произошедших до 10 недель, ассоциированы с вновь приобретенными анеуплоидиями, возникающими вследствие нерасхождения хромосом. Частота анеуплоидий тем выше, чем меньше срок гестации, при которой произошел выкидыш. Частота невынашивания беременности повышается, если возраст матери менее 18 или старше 34 лет и с увеличением паритета. Также риск невынашивания тем выше, чем больше случаев невынашивания в анамнезе отмечается у пациентки. Резкое увеличение риска невынашивания у пациенток 35 лет и старше связано частично с повышением частоты анеуплоидий, возникающий в ооцитах [20]. Определение невынашивания в зарубежных странах, практически совпадает с таковым в России, за исключением того, что в РФ нет требования о том, что невынашивание беременности должно происходить «подряд». Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития. Среди основных причин самопроизвольного прерывания беременности выделяют генетические факторы (хромосомные аномалии), инфекции, передаваемые половым путем (в основном хронические персистирующие инфекции, протекающие на фоне иммунодефицитного состояния пациентки), врожденную и приобретенную патологию матки (внутриматочные перегородки, синехии, полипы эндометрия, подслизистая миома матки, седловидная, двурогая матка), эндокринные факторы (гиперандрогения различного генеза, неполноценная лютеиновая фаза, заболевания щитовидной железы, синдром поликистозных яичников), иммунные нарушения. В последнее время гипотетическими причинами прерывания беременности названы гипергомоцистеинемия, гиперпролактинемия, инсулинорезистентность, ожирение, неудовлетворительные показатели спермограммы. Однако в 50% случаев этиология остается неустановленной [1]. Патофизиология привычного невынашивания. Патофизиология ПН многообразна и включает плодные и материнские факторы. К первым относятся генетические факторы и нарушения развития плода, а к материнским факторам - анатомическая патология матки, эндокринная дисфункция, иммунологические причины и тромбофилические расстройства. К сожалению, несмотря на широкое внедрение молекулярно-генетических исследований в программы обследования женщин, страдающих ПН, и проведение их предгравидарной подготовки, истинная причина смерти плода идентифицируется менее чем в 50% случаев. Полагают, что почти в 75% случаев причиной самопроизвольных абортов является нарушение имплантации плодного яйца вследствие какого-либо дефекта лютеиновой фазы. Согласно современным воззрениям, наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе - ключевой фактор, во многом определяющий течение последующей беременности. Так, риск повторного выкидыша возрастает после первого на 20%, после второго - на 28% и после третьего - на 43%. Чем выше число выкидышей, тем больше вероятность влияния какого-либо постоянного материнского фактора, а не случайно возникающего плодного фактора. В последние годы произошли значительные изменения репродуктивной модели, которой следуют женщины во всем мире, а именно, увеличилась доля женщин, рожающих в позднем репродуктивном возрасте. Общеизвестно, что с увеличением возраста женщин процент выкидышей возрастает. Если у женщин в возрасте 20-24 года он составляет 10%, 30-35 лет - 22%, то у женщин в возрасте 40-44 лет - уже 50%, достигая 75% у женщин старше 45 лет, что во многом обусловлено неизбежным ростом генетических мутаций плода [20]. Беременность, которая заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми. Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Несмотря на относительно низкую степень встречаемости данной патологии, вопрос перенашивания беременности ассоциируется прежде всего с высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. По сравнению с доношенными новорожденными перинатальная заболеваемость у переношенных детей выше в 1,7 раз, а смертность - 5,5 раз [4]. Перенашивание беременности означает запоздалое возникновение родовой деятельности. Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность. Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации [22]. При ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что приводит к увеличению оперативных вмешательств и к внутриутробному страданию плода. Переношенную беременность правильно рассматривать как патологическое явление, обусловленное влиянием различного вида факторов [22]. Этиологическим фоном могут быть перенесенные детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и т.д.), инфантилизм, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения менструальной функции. Также играют роль перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки; различные эндокринные заболевания. Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) перенашивание или пролонгированную беременность. Течение беременности, предшествующее перенашиванию, нередко осложняется ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности, гестозом, фетоплацентарной недостаточностью и другими заболеваниями. В родах при переношенной беременности очень высокая частота осложнений: дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения, высокий риск оперативного родоразрешения [22]. Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 недели и более, но могут быть и ранее - 40-41 неделя. Кроме переношенной беременности выделяется пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 недели и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания. Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи со следующими неблагоприятными факторами: ¾ развитие плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода; ¾ более зрелая ЦНС плода, повышающая чувствительность мозга к кислородной недостаточности; ¾ появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий; ¾ повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала. Этиология и патoгeнез перенашивания окончательно не установлены. К этиологическим факторам, способствующим перенашиванию относятся: ¾ возраст беременной старше 30 лет; ¾ нейроэндокринные заболевания, сочетающиеся с нарушением жирового обмена; ¾ преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, отсутствие рецептности между корой и подкорковыми структурами головного мозга; ¾ гормональная дисфункция, выражающаяся в снижении концентрации активных фракций эстрогенов, катехоламинов, прогестерона; ¾ отсутствие изменений в матке, необходимых для начала родовой деятельности: низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоническим соединениям (простагландинам Е, F 2a, окситоцину); ¾ запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунной толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов; ¾ пороки развития плода, в первую очередь ЦНС и гипофизарно-надпочечниковой системы, ответственной за синтез кортикостероидов, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте. При перенашивании в результате указанных особенностей нарушается формирование родовой доминанты. Наблюдаются регрессивные изменения в плаценте. В результате снижения кровотока изменяется ее толщина, появляются признаки инволютивных процессов: инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. Изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При небольшом перенашивании воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и меконии в околоплодных водах они приобретают зеленый или даже желтый цвет (меконий из верхних отделов кишечника плода). При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся задержки роста. Длина плода при перенашивании часто превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. Кости черепа по мере увеличения срок гестации становятся плотными, а швы и роднички узкими. Главными этиологическими факторами, ведущими к перекашиванию, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной женщины. Важное значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования в височных долях больших полушарий. При переношенной беременности нет объединения в единую динамическую систему как высших нервных центров, так и исполнительных органов в виду отсутствия признаков сформировавшейся родовой доминанты. При перенашивании беременности отмечается снижение биоэлектрической активности матки, низкая чувствительность рецепторов заложенных в шейке матки. Известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность. Перенашивание беременности возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже одного года) становлением менструального цикла. К перенашиванию беременности могут привести заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушение жирового обмена, доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия), гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др. Проблемам невынашивания и перенашивания беременности отводится важнейшая роль в современной репродуктивной медицине. Дефекты имплантации плодного яйца могут приводить к гибели плода на всех сроках беременности. Помимо биологической идентичности, основанием для применения прогестерона с целью поддержки лютеиновой фазы у пациенток с ПН может служить снижение процессов апоптоза клеток ВВТ, что будет способствовать их успешной инвазии в децидуальную оболочку матки, а также достижение адекватного иммунного ответа на ранних стадиях беременности (иммуномодулирующий эффект) [18]. Нельзя забывать о снижении сократительной активности матки под влиянием прогестерона (токолитический эффект), благодаря ингибирующим эффектам на окситоцин и простагландины. Недавно начатые исследования, возможно, наконец-то позволят подвести научно обоснованную базу, необходимую для разработки практических рекомендаций с наивысшим уровнем доказательности (А) для лечения женщин с привычным невынашиванием беременности. Для успешного развития беременности необходимым является: морфологическая, структурная и функциональная состоятельность органов-мишеней, обеспеченность организма половыми стероидами, синхронность развития эндометрия и продукта зачатия, отсутствие гемореологических и иммунологических конфликтов. Любые факторы, нарушающие это равновесие, могут приводить к невынашиванию беременности. В настоящее время превалирует точка зрения, согласно которой симптомокомплекс привычных ранних потерь плода в большинстве случаев вызван не одной причиной, а сочетанием различных факторов, при которых происходит срыв компенсаторных механизмов, обеспечивающих защиту плода от отторжения материнским организмом [6]. В условиях демографического кризиса в России становится крайне актуальным создание оптимальных условий для сохранения здоровья женщины, а также решения вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов. Одним из направлений является выделение среди беременных групп риска и их мониторирование. Это позволит использовать все возможные профилактические и лечебные мероприятия, обеспечить междисциплинарный подход [18]. Невынашивание беременности, оказывая влияние на уровень рождаемости, перинатальной и ранней детской смертности, имеет также и психосоциальный аспект, так как несостоявшаяся беременность, рождение недоношенного ребенка, его болезнь или смерть становятся тяжелой психической травмой, нередко приводящей к отказу от последующей беременности. Таким образом, факторами риска привычного невынашивания беременности являются социально-бытовые, материальные, профессиональные особенности образа жизни женщин. Рациональный учет данных факторов определяет направленность профилактических мероприятий, в том числе прегравидарную подготовку у женщин группы риска с целью снижения объема медикаментозного лечения во время беременности и профилактики перинатальной патологии.
|
||
Последнее изменение этой страницы: 2021-06-14; просмотров: 34; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 52.14.1.136 (0.004 с.) |