Клиника, диагностика ожирения

 

Характер изменения внешности человека зависит не только от абсолютного количества жировых отложений, но и от характера распределения этих отложений в различных участках тела.

Данные количественные и качественные факторы влияют на тяжесть ожирения и на развитие связанных с ним патологических состояний.

Виды ожирения:

1. Центральным (висцеральным) – григлицериды откладываются на внутренних органах.

2. Висцеральный (глубинный, абдоминальный, внутренний или туловищный) жир - это один из видов жировых отложений, который скапливается не в подкожных слоях организма, а вокруг жизненно важных органов брюшной полости.

3. Периферическим – триглицериды откладываются в подкожной жировой клетчатке.

1. Абдоминальный или центральный тип ожирения.

Отличительной особенностью этого типа является то, что жир откладывается в области живота (живот – abdomen), а также на плечах, грудной клетке. Из-за увеличения объема живота форма тела напоминает яблоко. Абдоминальное ожирение в большей степени присуще мужчинам, из-за чего его называют мужским или андроидным.

У женщин этот тип развивается редко, и, как правило, свидетельствует о серьезном нарушении баланса половых гормонов с относительным повышением уровня тестостерона. Количественными критериями центрального ожирения являются повышение соотношения окружности талии и бедер более 1 у мужчин, и 0,85 у женщин.

Центральный тип ожирения крайне негативно сказывается на организме человека. Опасность подстерегает уже на начальных этапах с минимальным повышением массы тела. Отложение жира на передней брюшной стенке приводит к снижению ее подвижности, нарушению внешнего дыхания и росту внутрибрюшного давления.

Это отрицательно влияет на состояние и функцию сердца, легких, кишечника. Кроме того, избыточное отложение жира на передней брюшной стенке создает нагрузку на поджелудочную железу.

В итоге возникает опасность сахарного диабета II типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, мозговых инсультов. Неспроста данные заболевания в возрастной категории от 40 до 60 лет отмечаются в основном у мужчин с центральным типом ожирения.

Особенно неблагоприятно протекает висцеральное ожирение, которое является разновидностью центрального. При висцеральном (внутреннем) ожирении жир откладывается не только на брюшной стенке, но и внутри брюшной полости, в сальнике и вокруг внутренних органов.

2. Гиноидный тип ожирения.

Как следует из названия, данный тип характерен для женщин. Если абдоминальный андроидный тип по форме напоминает яблоко, то гиноидный – грушу. Жир откладывается на нижней части тела – внизу живота, на бедрах, ягодицах.

В отличие от андроидного типа гиноидное ожирение менее опасно, особенно в начальной степени. Гормональный фон женщины при этом не страдает, жир откладывается под кожей, а не висцерально. Поэтому тяжелые сопутствующие заболевания развиваются редко.

3. Смешанный тип.

Жир откладывается равномерно на всех участках тела – на бедрах, животе, плечах, грудной клетке, ягодицах. Смешанный тип ожирения нередко встречается у детей, не достигших периода полового созревания.

4. Кушингоидное ожирение.

Развивается при болезни или синдроме Иценко-Кушинга. Данное заболевание обусловлено нарушением в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Основное проявление – гиперкортицизм, избыточная продукция гормонов-кортикостероидов надпочечниками. Наиболее частая причина – аденома гипофиза.

5. Мозговое (гипофизарное, диэнцефальное) ожирение.

Поражения гипофиза (опухоли, травмы, инфекции, отравления) сопровождаются нарушением выделения гипофизарных гормонов и расстройством регуляторной функции центров голода и насыщения. Жир откладывается на груди, животе, бедрах, в области лобка.

Патология ЦНС наряду с ожирением может сопровождаться неврологическими нарушениями, снижением интеллекта, поражением слухового, зрительного анализаторов.

6. Гипогенитальное или евнухоидное.

Возникает при дефиците гормона тестостерона у мальчиков и у мужчин. Причины – врожденная патология, опухоли, воспалительные заболевания яичек, гипофиза. Характерно отложение жира в области сосков, а также на животе и бедрах (по типу рейтузов). Данный тип сочетается с недоразвитием первичных и вторичных половых признаков – гипогенитализмом, отсутствием растительности на лице, высоким голосом.

7. Очаговое или липоматозное.

Множественные доброкачественные опухоли из жировой ткани, липомы, располагаются под кожей в различных участках тела. Причины липоматоза не выяснены. Предполагают, что в основе данного явления лежит наследственность.

8. Спонгиозный.

Увеличение объема жировой ткани происходит за счет задержки в ней жидкости при патологии лимфатических сосудов, вен, при сердечной недостаточности.

9. Монструозный.

Данный тип формируется при ожирении IV степени, когда масса тела превышает допустимую как минимум в 2 раза. Жир в больших количествах скапливается в различных участках тела, свисает в виде складок.

Облик меняется настолько, что человек становится похож на монстра – отсюда и название.

Зачастую такие пациенты погибают от легочно-сердечной недостаточности.

 

Клиническая картина течения ожирения среди населения.

Основными клиническими проявлениями ожирения являются избыточная масса тела, одышка при незначительной физической нагрузке, утомляемость, слабость, сонливость, боли в области сердца, сердцебиение, головная боль, потливость, ночное апноэ, храп, боли в правом подреберье, головокружение, отеки ног, сухость во рту, артралгии, запоры, варикозное расширение вен конечностей, эректильная дисфункция у мужчин, нарушение менструальной функции и гирсутизм у женщин.

При андроидном висцеральном типе ожирения фигура больного похожа на яблоко.

Этот тип встречается преимущественно у мужчин и является неблагоприятным для здоровья, андроидное ожирение часто является спутником метаболического синдрома, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета второго типа, артериальной гипертензии, подагры, остеопороза.

Гиноидный (седалищно-бедренный) тип ожирения характерен преимущественно для женщин. Фигура в данном случае напоминает грушу. Ожирение в этом случае сопровождается заболеванием позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.

Ожирение развивается постепенно.

В начальной стадии какая-либо симптоматика не отмечается, затем появляется повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп.

Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии.

При ожирении отмечаются выраженные изменения различных органов:

1. Сердечно-сосудистая система (ССС): дистрофия миокарда, нарушения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, тромбофлебит.

2. Органы дыхания: вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхательной системы снижается, что сопровождается ухудшением кровооттока и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений.

3. Органы пищеварения: жировая инфильтрация печени, холециститы, желчнокаменная болезнь, панкреатиты, гиперсекреция желудочного сока, запоры.

4. Опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, увеличенной нагрузкой на суставы нижних конечностей, спондилоартрозы.

5. Водно - солевой обмен: пастозность и отеки.

Диагностика

Для оценки стадии ожирения используют индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается как соотношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.

С учетом этого показателя ожирением считают случаи, когда ИМТ превышает 30 кг/м2, а избыточной массой тела – если данный показатель более 25 кг/м2.

Как и при любом другом заболевании, первоначальное обследование должно включать опрос и выявление жалоб. Необходимо уточнить характер питания, а лучше – записать рацион за последние 3-5 дней. Это помогает рассчитать калорийность питания и сравнить ее с расходом энергии.

При осмотре выявляют характер ожирения: по мужскому типу или по женскому.

Измеряют окружность талии: если она превышает 88 см у женщин и 102 см у мужчин, это служит показателем абдоминального ожирения.

Необходимо обратить внимание на клинические симптомы, которые могут свидетельствовать о синдромальной природе ожирения, например, симптом «грязных локтей» при гипотиреозе, «гипоталамические стигмы» ожирения – цианотичные стрии (растяжки), пигментации в местах трения, гипертрихоз при поликистозе яичников.

При подозрении на эндокринный характер ожирения необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных тестов. В любом случае назначают общие анализы крови и мочи. Биохимический анализ крови (уровень креатинина, холестерина).

Исследования, проводимые при диагностике ожирения, можно условно разделить на три группы:

1. выявление ожирения;

2. выявление различных обменных нарушений, вызванных ожирением,

3. исключение других заболеваний, сопровождающихся ожирением.

Для диагностики ожирения выполняются следующие исследования:

1. Расчёт индекса массы тела (ИМТ). Вес больного в килограммах делится на рост в метрах, возведённый в квадрат.

2. Результат от 18,5 до 24,9 считается нормой. При показателях от 25 до 30 диагностируется наличие избыточной массы тела (предожирение), от 30 до 35 – ожирение I степени, от 35 до 40 – II степени, выше 40 – ожирение III степени (крайняя степень ожирения).

3. Объём талии. На выраженное ожирение и высокий риск развития осложнений указывает объём талии более 93 см для мужчин и 79 см для женщин.

4. УЗИ, КТ, МРТ. При помощи данных исследований можно оценить распределение жира в организме человека (определить, какой процент жировой ткани находится под кожей, а какой – вокруг внутренних органов).

Для диагностики различных обменных нарушений, вызванных ожирением, назначаются следующие анализы:

1. Глюкоза крови. Данное исследование проводится натощак, спустя 12 часов после последнего приема пищи. Уровень глюкозы ниже 6,1 ммоль/л считается нормой. Его повышение указывает на повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа.

2. Лептин. Повышенный уровень лептина в крови указывает на нечувствительность «центра насыщения» к данному гормону и, следовательно, на наличие ожирения. Повышенное содержание лептина также приводит к снижению чувствительности тканей и органов к инсулину, а значит, увеличивает риск развития сахарного диабета 2-го типа.

3. Холестерол и его фракции. Этот тест позволяет установить уровень холестерола и липопротеидов, отвечающих за транспорт холестерола и жирных кислот.

4. Повышение уровня холестерола или липопротеидов низкой или очень низкой плотности (ЛПНП или ЛПОНП), понижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) указывает на гиперлипидемию (дислипидемию) и, следовательно, на повышенный риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

5. Полисомнография. Многопрофильное исследование организма во время сна, позволяющее выявить сонное (ночное) апноэ – синдром временных остановок дыхания во время сна.

Чтобы исключить другие заболевания, сопровождающиеся ожирением, выполняют следующие тесты:

1. Тиреотропный гормон. Это гормон гипофиза (области головного мозга), регулирующий выработку в щитовидной железе тироксина и трийодтиронина. Повышение его уровня может свидетельствовать о гипотиреозе.

2. Кортизол. Гормон надпочечников, отвечающий за сохранение энергетических запасов организма. Его повышенная концентрация может указывать на синдром Иценко-Кушинга.

3. Адренокортикотропный гормон. Гормон гипофиза, регулирующий выработку кортизола. Его содержание увеличивается при болезни Иценко-Кушинга.