Сроком действия до хх. Хх. Хххх года

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:   Нотариально заверенные копии: паспорт с переводом, свидетельство о рождении с переводом, повторное свидетельство о заключении брака, свидетельство о перемене имени с переводом, аттестат об общем среднем образовании с переводом. Копии: вид на жительство, квитанция об уплате госпошлины в размере 3500 рублей.

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

 

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю[11]^15

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел

Российской Федерации, принявшего документы)

(дата)

(подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

(статья,

часть, пункт)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Начальник

(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.^16

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя ^17

(серия и номер документа,

должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

 

Приложение к пункту 14