Препараты, контролирующие течение бронхиальной астмы

Лекарственная терапия бронхиальной астмы, как говорилось выше, делится на фактическую терапию в фазу обострения и стратегическую - в фазу ремиссии.

Для купирования астматического приступа используются бронхолитики, которые применяются самостоятельно пациентом ситуационно в виде дозированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при не тяжелых нарушениях дыхания) или через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). При этом бронхолитики рассматриваются как препараты симптоматической терапии.

Для лечения обострения рекомендуется ступенчатый подход «step down», или «сверху вниз».

Базисная противорецидивная терапия осуществляется путем регулярного применения поддерживающей дозы противовоспалительных лекарственных средств (ЛС), наиболее эффективными из которых являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

Лечение АСпроводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидов (СГК) внутривенно и бронхолитиков при коррекции КОС и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств (кислород, ИВЛ и др.).

Существуют два подхода к назначению противовоспалительных препаратов, в частности, ИГК.

Ступенчатый подход «stepup», или «снизу вверх», подразумевает назна­чение минимальных доз ИГК для данной ступени с последующей оценкой эффективности проводимого лечения. В случае неэффективности терапии доза препарата увеличивается до получения клинического эффекта, или происходит его замена на препарат с более выраженной противовоспалительной активностью.

Ступенчатый подход « step down», или «сверху вниз», подразумевает назначение максимальной дозы противовоспалительного препарата для данной ступени с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой бронхиальной астмы. Подход «step down» является предпочтительным, так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного количества лекарственных средств на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения [3, с.160].

АС является показанием для немедленной госпитализации и интенсивной терапии больного.

Основными принципами терапии АС являются:

¾ немедленное введение СГК в сочетании с бронходилататорами короткого действия;

¾  контролируемая гидратация и оксигенотерапия;

¾ коррекция расстройств газообмена и кислотно-основного обмена;

¾ коррекция расстройств гемодинамики.

Препараты, контролирующие течение бронхиальной астмы

1 Ингаляционные глюкокортикоиды

2 Системные глюкокортикоиды

3 Стабилизаторы клеточных мембран

4 Модуляторы лейкотриенов

5 Бета₂-агонисты длительного действия

6 М-холинолитики

1) Ингаляционные глюкокортикоиды:

¾ Ингаляционные глюкокортикоиды в настоящее время являются основными лекарственными средствами для базисного лечения БА. Их эффективность доказана десятилетиями клинической практики у миллионов больных БА

¾ Назначение ингаляционных глюкокортикоидов позволяет повысить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках.

¾ Лучший уровень контроля за течением БА достигается при использовании более высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов.

¾ Позднее начало лечения ИГК в последующем иногда ведет к более низким результатам функциональных тестов.

¾ Доказана высокая эффективность ИГК при назначении 2 раза в день, при применении ИГК 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно.

¾ ИГК следует рекомендовать тем пациентам, у которых обычная потребность в применении 5₂-агонистов короткого действия составляет 2-3 раза в день и больше.

¾ Первоначальная доза ИГК обычно должна составлять 400-1000 мкг/сут (по беклометазону), при более тяжелом течении БА можно рекомендовать более высокие дозы (до 2000 мкг/сут беклометазона) или начинатьлечение СГК.

¾ При достижении положительного эффекта доза ИГК постепенно снижается до минимальной, обеспечивающей контроль за проявлениями БА.

¾ Снижение дозы ИГК следует осуществлять после того, как состояние пациента оставалось устойчивым в течение 3 месяцев, уменьшая дозу постепенно, на 25-50 % от исходной.

¾ При обострении БАдозу ИГК следует увеличить в 2-4 раза, или назначить СГК в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут (по преднизолону). Повышенная доза препарата должна сохраняться на протяжении 10-14 дней.

¾ Ингаляционные ГК нельзя использовать для купирования приступа БА, так как их эффект развивается медленно — в течение 1 недели, а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала терапии.

¾ Для ингаляционного введения используются преимущественно беклометазон, будесонид и флутиказон; значительно реже применяются флунизолид и триамцинолона ацетонид [13, с.236-240].

Фармакодинамика.ИГК обладают выраженным местным противовоспалительным эффектом, в основе которого лежит снижение синтеза и выс­вобождения лейкотриенов и простагландинов; ингибирование выработки цитокинов; торможение активации молекул адгезии; снижение проницаемости капилляров; предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления. Кроме того, ИГК снижают гиперреактивность бронхиального дерева, повышают число и чувствительность B₂-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов, а также ослабляют парасимпатическую (М-холинергическую) стимуляцию бронхов.

Фармакокинетика.При ингаляционном введении только 10-20 % ГК до­стигают дыхательных путей и оказывает местное противовоспалительное действие. Эта часть препарата практически полностью поступает в системный кровоток. Остальные 80-90 % задерживаются в полости рта и затем прогла­тываются. При использовании спейсера степень проникновения препарата в бронхи увеличивается, а осаждение в полости рта резко сокращается. После всасывания в ЖКТ значительная часть препарата подвергается пресистемному метаболизму в печени. Минимальную системную биодоступность имеет флутиказон (< 1%), максимальную — флунизолид (> 20 %) (таблица 2.2)

Таблица 2.2- Сравнительная характеристика ингаляционных глюкокортикоидов

 

Препарат	Местная активность	Системная биодоступность (%)	Период полувыведения (ч)
Беклометазон	5	<5,0	15
Флунизолид	>1	20	1,6
Триамцинолон	1	Нет данных	0,5-1,0
Будесонид	10	10	2,0-2,8
Флутиказон	10	<1,0	Нет данных

 

2) Системные глюкокортикоиды. Для контроля тяжелой персистирующей БА может потребоваться длительная пероральная терапия системными глюкокортикоидами, однако ее применение сопряжено с риском развития серьезных НЛР.

Эффективность применения СГК в лечении больных БА обусловлена следующими факторами:

¾ быстрое подавление аллергического воспаления в бронхах

¾ повышение чувствительности B₂-рецепторов бронхов к симпатомиметикам и катехоламинам

¾ снижение гиперреактивности бронхов.

Наиболее предпочтительными для перорального приема являются СГК средней длительности действия — преднизолон, преднизон и метилпреднизолон.

В большинстве случаев СГК следует принимать в виде одной утренней дозы.

Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся дозы около полудня. Прием СГК в утренние часы снижает риск угнетения ГГНС и развития остеопороза.

3) Стабилизаторы клеточных мембран. К стабилизаторам мембран относятся хромогликат натрия (далее хромогликат) и недокромил натрия(далее недокромил).

Из обобщенных публикаций в рамках доказательной медициныпо опыту применения стабилизаторов мембран вытекают следующие положения:

¾ Хромогликат и недокромил можно применять в качестве альтернативы 5₂-агонистам для предупреждения БА физического усилия.

¾ Не существует убедительных свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил хромогликату и наоборот.

¾ Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, с учетом степени эффективности он не рекомендуется в качестве препарата первого ряда.

¾ У пациентов с легким течением БА недокромил может являться альтернативой низким дозам ИГК, не обладая присущими последним НЛР.

¾ Кетотифен не рекомендуется для лечения БА

4) Модуляторы лейкотриенов. Модуляторы (в некоторых источниках модификаторы) лейкотриенов (МЛ) представляют собой новое поколение пероральных противовоспали­тельных препаратов для длительной терапии БА. К ним относятся блокаторы рецепторов к цистеинил-лейкотриенам (цисЛТ_:) — зафирлукаст и мон-телукаст, а также ингибитор 5-липооксигеназы зилеутон

Основные доказательные данные о применении МЛ:

¾ МЛ являются альтернативой увеличению доз ИГК при недостаточном контроле за течением БА.

¾ МЛ могут применяться совместно со средними и высокими дозами
ИГК.

¾ Нет достаточного количества данных, которые позволили бы отнести МЛ к числу противовоспалительных препаратов первого ряда у больных БА, однако у пациентов, которые не могут принимать ГК, они являются препаратами выбора.

¾ МЛ показаны больным с аспириновой БА.

5) Бета₂-агонисты длительного действия. Данная группа включает два препарата — салыметерол и формотерол,созданные в конце 80-х годов XX века. Характеризуются высокой селективностью в отношении b₂-адренорецепторов [4, с 84-86].

Основные доказательные данные о применении В2-агонистов длительного действия при БА:

¾ b₂-агонисты длительного действия являются альтернативой увеличению доз ИГК при недостаточном контроле за течением БА, они могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении БА.

¾ Не рекомендуется использовать b₂-агонисты длительного действия для
купирования острых приступов БА (кроме формотерола) и применять
их без противовоспалительной терапии.

¾ На фоне применения b₂-агонистов длительного действия должен быть
продолжен прием препаратов короткого действия для купирования
симптомов БА.

6) М-холинолитики. Данная группа включает ипратропиум бромид (далее ипратропиум) и тиотропиум бромид(далее тиотропиум), которые используются для профилактики и лечения дыхательной недостаточности преимущественно при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и, реже, при БА.

Согласно основным доказательным данным, М-холинолитики не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b₂-агонистов [2, с.86].