Повреждения мочеполовых органов: травма наружных половых органов, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, почек. Причины, клиника, принципы диагностики.

Травмы органов мочеполовой системы редко бывают изолированными. При обширной или сочетанной травме всегда необходимо исключить урологическую патологию. Наиболее частая причина — закрытая травма живота. Типы травм почки: контузии, разрывы мозгового слоя, лоханок, полный отрыв почки или повреждение сосудистого пучка. Наиболее частая причина тяжёлых изолированных, сочетанных или комбинированных поражений почек — уличная или транспортная травма, падение с высоты, реже — огнестрельные и ножевые ранения.
Повреждения почек
Классификация.
- I степень: ушиб почки (множественные паренхиматозные кровоизлияния), ограниченная подкапсульная гематома, без паренхиматозных разрывов.
- II степень: ограниченная околопочечная гематома, разрыв почечной паренхимы глубиной <1 см, не проникающий в полостную систему почки.
- III степень: разрыв почечной паренхимы глубиной >1 см, не проникающий в полостную систему почки.
- IV степень: разрыв почечной паренхимы, проникающий в полостную систему почки, повреждение крупных артерий и вен почки.
- V степень: полное размозжение почки и отрыв почки от почечной ножки.
Клиническая картина.
Вне зависимости от тяжести повреждения и его последствий наиболее частое проявление — гематурия. Боли в животе, слабость, шок — другие характерные симптомы, способные имитировать острый живот или почечную колику. Возможно развитие локальных отёков поясницы. Ложный острый живот, макрогематурия и пальпируемая или определяемая при УЗИ урогематома — наиболее яркие признаки тяжёлой травмы почек. При отрыве почки могут наблюдаться указанные симптомы, но без гематурии.
Диагностика.
Ориентировочные признаки травматического повреждения почки (субкапсулярная гематома, околопочечная урогематома или фрагментация органа) можно обнаружить при УЗИ. Экскреторная урография наиболее информативна, однако она противопоказана при артериальном давлении ниже 80 мм рт.ст.. Ангиография сосудов почки незаменима при выявлении их повреждения. КГ (особенно с контрастированием) достоверно определяет повреждения паренхимы.
Осложнения.
Позднее кровотечение, уринома (киста, содержащая мочу), перинефральный абсцесс, обструкция мочеточника, связанная с формированием сгустка или рубца, и артериальная гипертензия.
Лечение и прогноз.
Консервативное, исключая разрывы сосудов с развитием массивного кровотечения. В тяжёлых случаях требуется хирургическое вмешательство. Последнее показано во всех случаях, когда на экскреторных урограммах определяются немая почка, затекание контрастного вещества за пределы мочевых путей и нарастающая урогематома. В этом случае проводят ревизию почки и за-брюшинного пространства, объём вмешательства зависит от результатов ревизии: ушивание раны почки, резекция почки, нефрэктомия.
Открытые повреждения почек огнестрельные ранения, колотые и резаные раны.
Клиническая картина: чаще всего шоковое состояние, гематурия и наличие мочи в ране.
Диагностика: экскреторная урография, УЗИ.
Лечение — хирургическое: первичная обработка раны, ревизия забрюшинного пространства. Объём операции зависит от находок.
Повреждения мочевого пузыря
Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения, при этом закрытые травмы делятся на внутрибрюшинные и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения возникают вследствие сдавления области наполненного или переполненного мочевого пузыря, при этом происходит повышение давления внутри пузыря и разрыв. Внебрюшинные повреждения возникают только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно. Открытые травмы в большинстве случаев представляют собой огнестрельные или колото-резаные раны.
Клиническая картина. Гематурия. Анурия. Повреждение мочевого пузыря часто сочетается с переломами тазовых костей. При объективном исследовании определяют болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц.
Диагностика. При обзорной рентгенографии выявляют сопутствующий перелом тазовых костей. Наиболее отчётливо признаки разрыва мочевого пузыря определяют при ретроградной цистографии. Мочевой пузырь заполняют контрастным веществом (около 300 мл). Рентгенографию выполняют при наполненном мочевом пузыре и после его опорожнения. Определяют следы контраста вне органа (в брюшной полости, полости малого таза).
Лечение. Противошоковые мероприятия. Хирургическое лечение: проводят лапаротомию, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.
Повреждения мочеиспускательного канала (травма всадников)
Клиническая картина. Классические признаки: выделение крови из мочеиспускательного канала. Отёк, кровоподтёки мягких тканей промежности. Затруднённое мочеиспускание. Пальпируемые инфильтрат, гематома в нижних отделах живота. Сопутствующий перелом тазовых костей.
Диагностика. Предпочтительна ретроградная уретрография. Катетеризация уретры грозит полным её разрывом.
Лечение. Е сли диагностировано повреждение мочеиспускательного канала, следует выполнить эпицистостомию как первый и неотложный этап лечения с последующим восстановлением проходимости уретры. Более выгодный метод лечения травматического разрыва — первичный шов мочеиспускательного канала.
Повреждения полового члена
Закрытые повреждения: ушибы (при воздействии травмирующей силы на неэрегированный половой член), разрывы белочной оболочки, перелом, вывих (при воздействии на эрегированный половой член) и ущемление полового члена (при перетягивании полового члена ниткой, проволокой, кольцевидными предметами).
Клиническая картина. При ушибе: резкая отёчность, гематома кожи и подкожной клетчатки. При переломе возникает характерный хруст, резкая боль, прекращение эрекции, если одновременно повреждается и уретра — нарушение мочеиспускания, уретроррагия. При вывихе: смещение корня полового члена в ткани промежности, мошонки и кожу лобковой области, отрыв кожи полового члена от головки в области венечной борозды.
Диагностика основана на анамнезе и клинической картине. Для подтверждения разрыва белочной оболочки проводят кавернозографию.
Лечение. Ушибы — покой, местно холод. Разрывы белочной оболочки, перелом, вывих — хирургическое лечение. Ущемление полового члена — снятие ущемляющего предмета. Открытые повреждения: резанные и огнестрельные раны. Лечение всегда хирургическое: первичная хирургическая обработка раны, по возможности органосохраняющая операция. При необходимости в последующем — пластические операции.
Повреждения мошонки и яичек
Травма обычно проникающего характера либо тупая.
Клиническая картина. Боль в области травмы. При осмотре определяют отёк, гиперемию кожи, гематому.
Диагностика — УЗИ.
Лечение. Консервативное лечение проводят в случае сохранности яичек, отсутствия отрицательной динамики в клинике. Хирургическая обработка: ткани мошонки восстанавливают, рану зашивают, оставляя дренаж. Показания:. прогрессирующая гематома, размозжение яичек, рана мошонки проникает глубже мясистой оболочки (tunica dartos).

Первая медицинская помощь, принципы лечения, уход. Организация сестринского процесса.
Патология мочеполовых органов нечасто становится причиной неотложных ситуаций, требующих от взрослых применения навыков по оказанию первой помощи. Однако есть два исключения из этого правила – почечная колика и травма промежности и мочеполовых органов у детей, при которых неотложная неквалифицированная помощь, своевременно оказанная родителем или любым другим взрослым очевидцем, может не только облегчить состояние ребенка, но даже спасти ему жизнь.
Первая помощь. Независимо от причины и характера травмы, пострадавший нуждается в покое. Необходимо успокоить ребенка, помочь ему принять удобное положение, в котором болезненные ощущения будут минимально выражены. На поврежденное место нужно положить пузырь со льдом (или бутылку с холодной водой). Если ранена мошонка – следует ограничить ее подвижность при помощи плотных плавок или повязки, сделанной из подручных материалов и фиксирующей органы мошонки. Инородные тела из прямой кишки, влагалища или раны промежности удалять не рекомендуется – эта манипуляция должна выполняться квалифицированным специалистом. Можно предпринять попытку удаления инородного тела из уретры у мальчика. Для этого следует убедить ребенка удержаться от мочеиспускания в течение как можно более длительного периода времени, а затем заставить его помочиться с параллельным натуживанием (чтобы струя мочи выходила под максимально возможным давлением). С той же целью в первые секунды мочеиспускания можно аккуратно сдавить голову полового члена в области наружного отверстия (на 1-2 секунды), а потом резко отпустить половой член и дать вытечь моче.
Самостоятельно можно справиться и с ущемлением тканей мошонки и кожи полового члена замком-молнией. Для этого замок и кожа обильно смазываются любым растительным маслом и через 5-10 минут взрослый предпринимает аккуратную попытку освободить кожу от захвата.
Если травма промежности сопровождается кровотечением из раны, на рану накладывается давящая повязка из стерильного перевязочного материала (сложенная несколько раз салфетка или бинт), который плотно прибинтовывается к телу пострадавшего.
При кровотечении из влагалища используются гигиенические прокладки. При обильном наружном кровотечении или признаках внутреннего кровотечения (резкая бледность кожных покровов, слабость, обморочное состояние) необходимо уложить ребенка на спину в положение «ноги выше головы» (ноги приподняты на 20-30 см на уровнем головы), положить холод на низ живота и экстренно госпитализировать пострадавшего.

 

Контрольные вопросы для закрепления:

1. Расскажите клиническую картину при почечной колике.

2. Виды нарушения функции почек.

3. Клиническое значения синдрома гематурии.

4. Комплекс мероприятий по неотложной помощи при почечной колике.

5. Алгоритм оказания помощи при травме органов мочеполовой системы.

Л и т е р а т у р а

1. Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. – 448 с.

2. Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. М.: ФОРУМ – ИНФРА – М, 2004. – 336 с.

3. Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004. – 640 с.

4. Нагнибеда А.Н. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для медицинских колледжей и училищ. Санкт-Петербург: СПЕЦЛИТ, 2004. – 383с.