Состояние, пограничное между жизнью и смертью, называется терминальным. Оно включает 3 стадии.

       Стадии умирания.

Предагональное состояние

Сознание пациента еще сохранено, но оно спутанно, артери­альное давление постепенно снижается, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание учащается и углубляется, кож­ные покровы бледнеют. Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение не­скольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3-4 мин и сменяющейся агональным периодом.

2. Агония (от греч.—борьба)

Характеризуется кратковременной активизацией механизмов,  направленных на поддержание процессов жизнедеятельности.  Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмеча­ется некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановление со­знания (непродолжительное, на несколько минут). Вслед за этим кажущимся улучшением состояния резко падает артериальное давление (до 10-20 мм рт. ст.), сердечные сокращения урежаются (до 20-40 в мин), дыхание становится неравномерным, по­верхностным, с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями, и, наконец, совсем прекращается сознание угаса­ет. Происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширяются, исчезает роговичный рефлекс. Наблюда­ются общие тонические судороги, температура тела снижается на 1-2 градуса, продолжительность агонального периода у паци­ентов, умирающих от хронических заболеваний, может быть не­сколько часов, после чего развивается клиническая смерть.

Клиническая смерть

Продолжительность этого периода — 5-6 мин.  Это обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жиз­недеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. В этот короткий период ещё возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных меро­приятий.

Признаки клинической смерти:

- отсутствие пульса на сонной артерии;

- артериальное давление равно нулю;

-отсутствие дыхания;

- нет реакции зрачков на свет (зрачки не сужаются);

-отсутствие сознания.

Вслед за периодом клинической смерти развиваются необра­тимые изменения, характерные для биологической смерти, при которой восстановления функций различных органов достичь не удается.

Признаки биологической смерти:

- помутнение роговицы, размягчение глазного яблока;

- снижение температуры тела до температуры окружающей среды;

- трупные пятна;

- трупное окоченение.

Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), по­ликлиник и «скорой помощи» (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности признаков био­логической смерти.

Если больной умер в стационаре, то факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Труп раздевают, укладывают на спину без подушки с разогнутыми ко­ленями, опускают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накры­вают простыней и оставляют в отделении на 2 часа (до появления трупных пятен). По истечении этого срока медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию, инициа­лы, номер «Медицинской карты стационарного больного». Труп с сопроводительным документом, заполненным врачом, перевозят на специальной каталке в патологоанатомическое отделение для последующего вскрытия. Вещи и ценности передают родствен­никам умершего под расписку.

Человек — единственное живое существо, знающее о не­избежности смерти и способное заранее себя к ней готовить. Впрочем, по-видимому, даже он не осознает этого как следует.

Фрейд в своей работе «О войне и смерти» поделился профессиональным наблюдением: «По существу никто не верит в соб­ственную смерть или — что то же самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии». С одной стороны, смерть является действительно неизбежным и, следовательно, естественным моментом, с другой, зная это, мы никак не желаем с ней примириться. Не желаем настолько, что в глубине души от­казываемся принимать ее естественность. Человеческая смерть непостижима для нас. Нельзя осмыслить и выразить в понятии “процесс умирания” уход из пространства и времени реальной жизни. Смерть сводит “на нет” все претензии человека утвер­диться в своей исключительности, она мешает ему чувствовать себя “венцом творения”».

Тему смерти и ее непосредственную связь с определением сущности человека наиболее глубоко изучал Н. Федоров. Че­ловек знает смерть не как «свою», а как нечто происходящее с другим, т.е. «чужую». Вывод о смертности человека сделан путем обобщения опыта истории. Но таким образом судить о сущности человека означает не понимать, что человек смертен не по творению,  а по греху.

Смерть — наказание за грех, но в первотворении Бог создал человека не для смерти. Недаром в «Символе веры», одной из главных молитв христианской религии, акцент делается на чаянии о воскрешении мертвых. Согласиться с тем, что слова «че­ловек» и «смертный» — синонимы, значит признать невозможность изжить грех, победить смерть и тем обожиться.

Смерть: не зло, а необходимое и неизбежное звено в системе «жизнь — смерть», в которой существует все живое. Наше время попыталось смягчить муки страха перед смертью, открыв целую галерею откровений о «жизни после смерти». Надежда на бес­смертие приковала взгляды многих людей к религиям Востока: идея перевоплощения успокаивает.

Но православная церковь и русская религиозная философия не признают ни обещания блаженства после смерти, ни пере­воплощения. Если смерть есть наказание за грех, есть наследие падшего бытия, то умирание не может быть ничем иным; кроме «отпадения в одиночестве гибнущей твари». Умирание само по себе не знает откровения о загробной жизни и воскресении. Человек в своем индивидуальном одиночестве не спасается от смерти как продолжения первородного греха. Преодолеть смерть можно только соборными усилиями; на пути соборного изжива­ния греха, обожения — таков лейтмотив русской религиозной философской мысли.

Стоит ли размышлять о смерти?

Если она неизбежна, с ней нам не справиться? Вспомним Кан­та: «Кто боязливо заботится о том, как бы не потерять жизнь, ни­когда не будет радоваться ей».

Внутренняя психологическая перестройка отношения к смер­ти идет, и смерть теряет свои устрашающие очертания. Как пи­шет В. Токарева: «...природа задолго готовит человека к смерти. Она делает его все равнодушнее, потихоньку гасит в нем свет, как служитель театра после спектакля. Сначала гасит свет на сцене, потом в зале, потом в фойе и, напоследок, в гардеробе».

Некоторые ученые, исходя из убеждения неизбежности смер­ти как необходимого момента жизнедеятельности, считают, что человек должен в себе воспитать разумное отношение к ней. Достаточно мудро рассуждал древнегреческий философ Эпи­кур: «Смерть для нас ничто, так как когда мы существуем, смерть еще не присутствует, а когда смерть присутствует, тогда мы уже не существуем».

В русской культуре наряду с негативным отношением к смер­ти сложилось в рамках православно-христианской традиции положительное понимание смерти и ее роли в жизни человека. Жизнеутверждающее отношение к смерти составляет ядро православной догматики, согласно которой не в самой смерти и смертности заключается положительный момент.  Речь идет о том, что от нашей готовности встретить смерть и противостоять ей, со всеми нашими мужеством, верой и надеждой зависит пол­нота реальной жизни людей.

Единственная возможность вырасти в меру жизни — значит непоколебимо стать перед лицом смерти, быть готовым к ней без страха и без самоутверждения.  «Быть готовым» - это не особое состояние, это жизнь и все в жизни. Каждое слово, каждое дви­жение, все самое малое должно быть совершенно, чтобы,  если  смерть застанет в этот миг, можно было бы сказать: это последнее действие было самым прекрасным, что сумел сделать данный человек. Другими словами, смерть — благо, но только при условии, что она выступает как постоянное напоминание живущим о необходимости быть готовыми к встрече с вечностью в любой момент времени, быть готовыми «держать ответ» за все свои зем­ные деяния.

Здорового человека не занимает мысль о смерти, его внима­ние занято заботами повседневной жизни. Проходят годы, люди стареют, теряют родных, друзей. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека, в старости люди чувству­ют смерть более близкой. «Под старость, — писал В О- Клю­чевский, — глаза перемещаются со лба на затылок: начинаешь смотреть назад и ничего не видеть впереди, живешь воспомина­ниями, а не надеждами». Нередко пожилые люди, измученные болями, невыносимыми условиями жизни, ждут смерти как из­бавления от мучения. Но это, конечно же, не правило. Подавляю­щее большинство стариков хотят жить при всех своих болях и недугах, мучаясь и тоскуя, но воспринимая каждый новый день, каждый новый восход солнца как подарок.

Медицинским сестрам часто приходится иметь дело с паци­ентами, переживающими по поводу потерь. Это может быть и потеря конечности в результате ампутации, потеря возможности передвигаться самостоятельно в результате болезни, потеря зре­ния и надвигающаяся смерть, потеря самой жизни.  Причем, когда мы сворим о потере жизни, мы имеем в виду и того, кто ушел от нас, потеряв жизнь, и тех (или того), кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека.  Естественная реак­ция человека на потерю - чувство горя, горевание. Если пациент и его родные не переживают горе в связи с потерей, у них могут возникнуть различные эмоциональные, психические и социаль­ные проблемы. Чувство горя, горевание помогает человеку адап­тироваться к потере.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но тем не менее есть группа определенных реакций на потерю.

В 1969 г. одна из основательниц движения «Осознание смер­ти» доктор Элизабет Каблер-Росс (США) определила пять эмо­циональных стадий, которые проходит человек, получивщий известие о предстоящей потере (смерти). Время, которое необ­ходимо каждому человеку для того, чтобы пройти эти 5 стадий, сугубо индивидуально. Причем часто человек может переходить от одной стадии к другой как вперед, так и возвращаться к уже пройденной стадии.

Стадии горевания

1-я стадия. Психологический шок, в особенности если эта потеря внезапна, может перейти в психический припадки и ис­терику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!»). Иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Чисто рассудочно человек может понимать истин­ное положение вещей, но на уровне эмоций он его попросту не приемлет.

2-я стадия. Обостренная реакция злости, гнева, ярости. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал.  Если раньше еще была надежда, то на втором этапе ее сменяет от­четливое  понимание происходящего. Он спрашивает себя: «По­чему именно мне это выпало?» Он страдает от этой мысли.

3-я стадия. Сделка (торговля). Сделка с Небом, с судьбой, с жизнью, с высшими силами. Человек обращается к Богу со свои­ми просьбами, мольбами, он обещает ему что-то сделать, если он даст ему возможность дожить до определенной даты или ис­целить его самого или его близкого.

4-я стадия. Депрессия, человек испытывает растерянность и отчаяние. Человек поглощен осознанием своих поступков, нако­пившейся за всю жизнь вины. В этот период человек часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому и к собственной внешности.

5-я стадия. Принятие, полное смирение. Человек желает лишь отдохнуть, уснуть. Принятие потери может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.