Трепанация черепа (резекционная и костнопластическая)

Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приема, в том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга.

По технике выполнения трепанация бывает резекционная и костнопластическая.

1. Резекционная трепанация (при травмах головы и декомпрессионная трепанация).

При резекционной трепанации кость удаляется небольшими кусочками при помощи кусачек, в результате образуется дефект кости, требующий в последующем пластического закрытия.

Нередко необходимость в трепанации черепа возникает при открытых и закрытых травмах черепа. При этом возможно наличие переломов костей свода черепа. При наличии раны и перелома костей свода, так называемых компрессионных переломах, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. При этом производится осмотр эпидурального пространства, исключение повреждения менингеальных сосудов и наличия эпидуральных гематом. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

При больших неудалимых опухолях мозга может быть выполнена паллиативная операция — декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6´6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом и не зашивают. На кожно-апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкожную клетчатку. Декомпрессивная трепанация может быть показана при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома.

2. Костно-пластическая трепанация. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке, это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема. Применяется костно-пластическая трепанация по Оливекрону и Вагнеру- Вольфу.

Наибольшее распространение получил способ костно-пластической трепанации по Оливекрону. При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из трех главных этапов.

Первый этап — выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах.

Второй этап — выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью эластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают и надламывают. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином.

Третий этап — рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки. После этого приступают к выполнению оперативного приема. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3–4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Оперативное вмешательство на головном мозге, т. е. оперативный прием, зависит от вида патологии, которая, к сожалению, отличается большим разнообразием. Можно выделить следующие группы операций на головном мозге:

1. Операции при травмах головы. Переломы костей черепа, внутричерепные гематомы.

2. Операции при абсцессах головного мозга.

3. Операции при сосудистых заболеваниях головного мозга (окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов головного мозга).

4. Операции при опухолях головного мозга (нейроонкология).

5. Операции при гидроцефалии.

6. Стереотаксические операции.

7. Рентгеноэндоваскулярные операции.

8. Эндоскопические операции.

9. Трансплантация тканей головного мозга.

10. Операции при психических заболеваниях.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Стереотаксис - использование различных технологий для осуществления прецизионной локализации цели во время операции у реального больного- нейронавигация.

Современные навигационные системы можно разделить на две группы:

1. Frame based (рамные) – используют для расчетов жесткую привязку головы и всех интракраниальных структур больного к направляющей раме, к которой крепится хирургический инструмент – это приборы для классической стереотаксической нейрохирурги. Например, стереотаксический аппарат Лекселла (1948 г.) или более современный

CRW-FN - это стереотаксические арочные системы, используемые в нейрохирургии в случаях, когда необходима локализация точки цели, например при краниотомии, биопсии, в функциональной хирургии.

 

2. Frameless (безрамные)– данные системы используют пространственную привязку больного не в пространстве ограниченном рамой, а в несколько более широком объеме пространства вокруг операционного стола. При этом они способны отслеживать движения инструмента в руках хирурга и в реальном режиме времени сообщать ему, где он находится. Например, навигационная стереотаксическая система Stealth (Sofamor-Danek, USA).

 

 

Показания для стереотаксической хирургии:

1. стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга

2. стереотаксическая пункция и дренирование абсцессов, особенно глубинной локализации;

3. стереотаксическая пункция и дренирование гематом

4. стереотаксическое удаление инородных тел

5. стереотаксическая имплантация катетеров в кистозные краниофарингеомы;

6. стереотаксическая волюметрическую резекция внутримозговых опухолей;

7.трассирование, то есть обозначение местоположения какого-либо объекта в головном мозге, который нейрохирургу отыскать трудно или невозможно;

8. функциональная нейрохирургия.

Функциональная нейрохирургия. Направление нейрохирургии, разрабатывающее методы хирургического вмешательства на определенные функциональные структуры-мишени центральной, периферической или вегетативной нервной системы (воздействие на ядра и проводящие пути головного мозга) с целью достижения лечебного эффекта при различных патологических процессах.

Например, паркинсонизм, неукротимые боли, эпилепсия, некоторые психические расстройства.

В нейроонкологии опухоли головного мозга, расположенные в труднодоступных областях лечат при помощи «Гамма –ножа».

«Гамма-нож» – это аппарат для проведения высокоточного одномоментного облучения различных патологических образований головного мозга. Используется энергия гамма-излучения радиоактивного кобальта-60. В основу положен метод стереотаксического наведения излучения на облучаемый объект. Облучение производится с помощью 201 сфокусированного источника. При этом излучение от каждого из них в отдельности не оказывает повреждающего действия на мозг, но сходясь в одной точке (изоцентр), они дают суммарное излучение, достаточное для того, чтобы вызвать желаемый биологический эффект в патологическом очаге.

 

Особенности мозгового отдела головы
в детском возрасте
(для педиатрического факультета)

1. Мягкие ткани свода тонки.

2. Апоневроз выражен слабо.

3. Надкостница легко отслаивается (кефалогематомы новорожденных).

4. Кости черепа тонки, эластичны, диплоэ не выражено до 3–4 лет.

5. Соединение костей за счет соединительнотканных прослоек, наличие родничков (переднего — лобного, заднего — затылочного, у 25 % новорожденных, боковые, основной и сосцевидный, могут быть у недоношенных).

6. Диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсутствуют до 3–4 лет. Венозный отток идет раздельно от покровов и головного мозга.

7. Внутренняя поверхность кости гладкая, твердая мозговая оболочка плотно предлежит к ней, рыхло сращена с костью, эпидуральное пространство практически отсутствует.

8. Вены-синусы более узкие. Верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок.

9. Субарахноидальное пространство широкое (гипертензионный синдром протекает длительно бессимптомно).

10. До 9 лет проекционные взаимоотношения борозд головного мозга не соответствуют схеме Кренлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым).

11. Масса мозга новорожденного составляет 1/8 массы тела, у взрослого 1/40 (у слона 1/400!). Вещество мозга содержит больше жидкости.