Слои мозгового отдела головы

План лекции

1. Границы области, деление на отделы.

2. Послойная анатомия мозгового отдела головы.

3. Оболочки головного мозга, межоболочечные пространства, локализация и источники межоболочечных гематом.

4. Положение головного мозга внутри черепа, фиксирующий аппарат, циркуляция ликвора, дислокационный синдром.

5. Особенности кровоснабжения головного мозга.

6. Проекционные взаимоотношения на голове, схема черепно-мозговой топографии.

7. Принципы операций на голове и головном мозге.

8. Трепанация черепа, виды.

9. Виды операций на головном мозге.

10. Особенности мозгового отдела головы у детей раннего возраста.

11. Врожденные пороки развития мозгового отдела головы.

 

 

Высокая частота воспалительных и онкологических заболеваний оболочек, желудочков, вещества головного мозга, черепно-мозговых травм с образованием внутричерепных гематом, большое распространение сосудистых и врожденных заболеваний делают знания по топографической анатомии области головы актуальными для врачей многих специальностей. Эти знания необходимы прежде всего нейрохирургу, невропатологу, психиатру. Для последнего область важна еще и потому, что в области головы находится «мозг — вместилище души» (Карл Ясперс, нем. психиатр).

Топографо-анатомические особенности области головы обусловлены также тем, что здесь расположены важнейшие в физиологическом отношении органы: орган зрения, слуха, зубо-челюстной аппарат, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем.

Основу области головы составляет череп — самая совершенная костная структура человеческого скелета, защищающая головной мозг. По форме черепа людей разделяют на долихоцефалов, когда преобладает передне-задний размер, поперечный составляет 75 % продольного и менее. Голова при этом имеет узкую вытянутую форму. Людей с широкой формой головы, когда поперечный размер более 80 % продольного, относят к брахиоцефалам. Между ними люди с промежуточной формой черепа, мезоцефалы, отношение поперечного размера к продольному 75–79 %.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по верхней выйной линии. В мозговом отделе, на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобно-теменно-затылочную, височную (парную) и сосцевидную (парную), границы которых определяются по костным ориентирам.

Области головы

Мозговой отдел		Лицевой отдел
Свод	Основание	Поверхностная боковая обл.	Глубокая Боковая обл.
1. Лобно-теменно-за­тылочная обл. 2. Височная обл. 3. Сосцевидн. обл.	Три черепные ямки: 1. передняя 2. средняя 3. задняя	1. щечная обл. 2. околоушно-жева­тель­ная обл.	1. межчелюстное пр-во 2. подвисочная ямка 3. крылонебная ямка

 

Послойная анатомия мозгового отдела головы отличается особенностями по сравнению с другими областями тела человека, т. к. обеспечивает постоянство физических констант головного мозга, защиту его от факторов внешней среды: температуры, атм. давления, механических воздействий.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Стереотаксис - использование различных технологий для осуществления прецизионной локализации цели во время операции у реального больного- нейронавигация.

Современные навигационные системы можно разделить на две группы:

1. Frame based (рамные) – используют для расчетов жесткую привязку головы и всех интракраниальных структур больного к направляющей раме, к которой крепится хирургический инструмент – это приборы для классической стереотаксической нейрохирурги. Например, стереотаксический аппарат Лекселла (1948 г.) или более современный

CRW-FN - это стереотаксические арочные системы, используемые в нейрохирургии в случаях, когда необходима локализация точки цели, например при краниотомии, биопсии, в функциональной хирургии.

 

2. Frameless (безрамные)– данные системы используют пространственную привязку больного не в пространстве ограниченном рамой, а в несколько более широком объеме пространства вокруг операционного стола. При этом они способны отслеживать движения инструмента в руках хирурга и в реальном режиме времени сообщать ему, где он находится. Например, навигационная стереотаксическая система Stealth (Sofamor-Danek, USA).

 

 

Показания для стереотаксической хирургии:

1. стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга

2. стереотаксическая пункция и дренирование абсцессов, особенно глубинной локализации;

3. стереотаксическая пункция и дренирование гематом

4. стереотаксическое удаление инородных тел

5. стереотаксическая имплантация катетеров в кистозные краниофарингеомы;

6. стереотаксическая волюметрическую резекция внутримозговых опухолей;

7.трассирование, то есть обозначение местоположения какого-либо объекта в головном мозге, который нейрохирургу отыскать трудно или невозможно;

8. функциональная нейрохирургия.

Функциональная нейрохирургия. Направление нейрохирургии, разрабатывающее методы хирургического вмешательства на определенные функциональные структуры-мишени центральной, периферической или вегетативной нервной системы (воздействие на ядра и проводящие пути головного мозга) с целью достижения лечебного эффекта при различных патологических процессах.

Например, паркинсонизм, неукротимые боли, эпилепсия, некоторые психические расстройства.

В нейроонкологии опухоли головного мозга, расположенные в труднодоступных областях лечат при помощи «Гамма –ножа».

«Гамма-нож» – это аппарат для проведения высокоточного одномоментного облучения различных патологических образований головного мозга. Используется энергия гамма-излучения радиоактивного кобальта-60. В основу положен метод стереотаксического наведения излучения на облучаемый объект. Облучение производится с помощью 201 сфокусированного источника. При этом излучение от каждого из них в отдельности не оказывает повреждающего действия на мозг, но сходясь в одной точке (изоцентр), они дают суммарное излучение, достаточное для того, чтобы вызвать желаемый биологический эффект в патологическом очаге.

 

Особенности мозгового отдела головы
в детском возрасте
(для педиатрического факультета)

1. Мягкие ткани свода тонки.

2. Апоневроз выражен слабо.

3. Надкостница легко отслаивается (кефалогематомы новорожденных).

4. Кости черепа тонки, эластичны, диплоэ не выражено до 3–4 лет.

5. Соединение костей за счет соединительнотканных прослоек, наличие родничков (переднего — лобного, заднего — затылочного, у 25 % новорожденных, боковые, основной и сосцевидный, могут быть у недоношенных).

6. Диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсутствуют до 3–4 лет. Венозный отток идет раздельно от покровов и головного мозга.

7. Внутренняя поверхность кости гладкая, твердая мозговая оболочка плотно предлежит к ней, рыхло сращена с костью, эпидуральное пространство практически отсутствует.

8. Вены-синусы более узкие. Верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок.

9. Субарахноидальное пространство широкое (гипертензионный синдром протекает длительно бессимптомно).

10. До 9 лет проекционные взаимоотношения борозд головного мозга не соответствуют схеме Кренлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым).

11. Масса мозга новорожденного составляет 1/8 массы тела, у взрослого 1/40 (у слона 1/400!). Вещество мозга содержит больше жидкости.

Краниостеноз

Другим врожденным пороком развития костей свода черепа является краниостеноз — преждевременное заращение одного или нескольких черепных швов, нарушающее рост головного мозга и приводящее к развитию внутричерепной гипертензии. В области головы у новорожденных детей выделяют швы: метапический, сагиттальный, венечный и ламбдовидный. Заращение того или иного шва придает черепу характерную форму. При заращении сагиттального шва развивается узкий череп, вытянутый спереди назад, скафоцефалия. При заращении венечного шва развивается высокая передняя часть черепа — акроцефалия. Одностороннее заращение венечного шва приводит к асимметрии черепа — плагиоцефалия. При преждевременном закрытии всех швов выбухает область родничка — оксицефалия. При раннем закрытии метапического шва лобной кости развивается килевидное выбухание лобной кости кпереди — тригоцефалия. Операция заключается в рассечении закрывшихся швов, окутывании кости полиэтиленовой пленкой для предупреждения зарастания.

Гидроцефалия

Гидроцефалия, или водянка головного мозга, — накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления, или рога, в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушарием. Он связан с первым и вторым желудочком с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой — сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора и его оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90 % случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция). Она может быть врожденной (болезнь Хиари) или приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется, может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например, при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или брюшную полость.

По Торкильдсену, трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. Н. Н. Бурденко и А. Н. Бакулев (1935 г.) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ламинэктомию на уровне L₁–L₂, производят лапаротомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга.

План лекции

1. Границы области, деление на отделы.

2. Послойная анатомия мозгового отдела головы.

3. Оболочки головного мозга, межоболочечные пространства, локализация и источники межоболочечных гематом.

4. Положение головного мозга внутри черепа, фиксирующий аппарат, циркуляция ликвора, дислокационный синдром.

5. Особенности кровоснабжения головного мозга.

6. Проекционные взаимоотношения на голове, схема черепно-мозговой топографии.

7. Принципы операций на голове и головном мозге.

8. Трепанация черепа, виды.

9. Виды операций на головном мозге.

10. Особенности мозгового отдела головы у детей раннего возраста.

11. Врожденные пороки развития мозгового отдела головы.

 

 

Высокая частота воспалительных и онкологических заболеваний оболочек, желудочков, вещества головного мозга, черепно-мозговых травм с образованием внутричерепных гематом, большое распространение сосудистых и врожденных заболеваний делают знания по топографической анатомии области головы актуальными для врачей многих специальностей. Эти знания необходимы прежде всего нейрохирургу, невропатологу, психиатру. Для последнего область важна еще и потому, что в области головы находится «мозг — вместилище души» (Карл Ясперс, нем. психиатр).

Топографо-анатомические особенности области головы обусловлены также тем, что здесь расположены важнейшие в физиологическом отношении органы: орган зрения, слуха, зубо-челюстной аппарат, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем.

Основу области головы составляет череп — самая совершенная костная структура человеческого скелета, защищающая головной мозг. По форме черепа людей разделяют на долихоцефалов, когда преобладает передне-задний размер, поперечный составляет 75 % продольного и менее. Голова при этом имеет узкую вытянутую форму. Людей с широкой формой головы, когда поперечный размер более 80 % продольного, относят к брахиоцефалам. Между ними люди с промежуточной формой черепа, мезоцефалы, отношение поперечного размера к продольному 75–79 %.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по верхней выйной линии. В мозговом отделе, на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобно-теменно-затылочную, височную (парную) и сосцевидную (парную), границы которых определяются по костным ориентирам.

Области головы

Мозговой отдел		Лицевой отдел
Свод	Основание	Поверхностная боковая обл.	Глубокая Боковая обл.
1. Лобно-теменно-за­тылочная обл. 2. Височная обл. 3. Сосцевидн. обл.	Три черепные ямки: 1. передняя 2. средняя 3. задняя	1. щечная обл. 2. околоушно-жева­тель­ная обл.	1. межчелюстное пр-во 2. подвисочная ямка 3. крылонебная ямка

 

Послойная анатомия мозгового отдела головы отличается особенностями по сравнению с другими областями тела человека, т. к. обеспечивает постоянство физических констант головного мозга, защиту его от факторов внешней среды: температуры, атм. давления, механических воздействий.

Слои мозгового отдела головы

Лобно-теменно-затылочная область	Височная область
1. Кожа 2. Подкожная жировая клетчатка 3. Мышечно-сухожильный шлем 4. Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка 5. Надкостница 6. Рыхлая (поднадкостничная) клетчатка 7. Кость 8. Твердая мозговая оболочка	1. Кожа 2. Подкожная жировая клетчатка 3. Поверхностная фасция 4. Собственная фасция — височный апоневроз 5. Межапоневротическая клетчатка 6. Подапоневротическая клетчатка 7. Височная мышца 8. Надкостница 9. Кость 10. Твердая мозговая оболочка

 

В лобно-теменно-затылочной области первые три слоя плотно сращены и образуют как бы единый слой — скальп, он легко отделяется из-за наличия подапоневротической клетчатки, это определяет особый вид ран на своде головы, раны зияют, края их отслаиваются, такие раны называют скальпированными. Раны покровов обычно широко зияют вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5–6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза края ее стянуть не удается.

При ушибах головы образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за ячеистого строения подкожной жировой клетчатки может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы также могут располагаться под мышечно-апоневротичес­ким шлемом или под надкостницей. Поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т. к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа.

Костную основу области свода составляет чешуя трех костей: лобной, теменных и затылочной. Структура костей одинакова и имеет трехслойное строение: наружную кортикальную пластинку, губчатое вещество (диплоэ), внутреннюю кортикальную пластинку. Наружная кортикальная пластинка — наиболее прочная часть кости. Губчатое вещество содержит многочисленные венозные полости и при переломах сильно кровоточит, т. к. костные стенки не спадаются, для остановки кровотечения хирург втирает теплый воск в края костной раны. Внутренняя кортикальная пластинка называется также стекловидной, это связано с тем, что она очень хрупка и легко ломается с образованием мелких отломков, проникающих в полость черепа и перфорирующих оболочки головного мозга. При этом наружная кортикальная пластинка может сохранять свою целостность. Это заставляет делать рентгенографию черепа всем больным с закрытой черепно-мозговой травмой.

Менингология. Из послойной анатомии мозгового отдела головы следует особо выделить вопрос об оболочках головного мозга. Менингология — это раздел клинической анатомии, изучающий строение оболочек, циркуляцию ликвора и заболевания оболочек головного мозга. Выделяют три оболочки головного мозга: твердую (пахименингс), паутинную и сосудистую, последние две достаточно прочно сращены между собой, поэтому их объединяют в одну оболочку — мягкую (лептоменингс).

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Ее можно отнести к покровным тканям головы. Она является пограничным слоем. Раны головы без повреждения твердой мозговой оболочки принято называть непроникающими, раны с повреждением твердой мозговой оболочки называют проникающими. По своей структуре твердая мозговая оболочка имеет фиброзный характер и состоит из двух листков, между которыми находится слой рыхлой клетчатки. При необходимости листки можно расслоить и использовать для закрытия небольших дефектов твердой мозговой оболочки при проникающих ранениях головы, этот способ предложил известный русский хирург Н. Н. Бурденко, поэтому пластика получила название «пластика по Бурденко». Следующая оболочка — паутинная — как бы паутинка, наброшенная на головной мозг. Третья оболочка — сосудистая — лежит непосредственно на веществе головного мозга и проникает в борозды головного мозга. Между оболочками головного мозга образуются межоболочечные пространства: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное.

Так как твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство. Эпидуральное пространство содержит небольшое количество эпидуральной жидкости.

Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними находится субдуральное пространство. Оно содержит небольшое количество цереброспинальной жидкости, внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки обладает всасывательной способностью, особенно вдоль сагиттального шва.

Субарахноидальное пространство лежит между паутинной и сосудистой оболочками, содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликвородинамической системы головного и спинного мозга. Это пространство не является сплошной щелью, а заполнено рыхлой тканью, в которой выделяют: ликвороносные каналы (ЛК) и субарахноидальные ячеи (СЯ). ЛК — это сеть трубок диаметром от 2 мм до 200 мкм, они — главное русло движения ликвора. СЯ — это место, где происходит обмен между веществом мозга и ликвором. В определенных местах между паутинной и сосудистой оболочками образуются более широкие щели, цистерны (Ц): цистерна мозжечка, средняя ц., межножковые ц., боковые ц., перекреста зрительных нервов. Следует отметить, что система ликворообращения состоит из трех звеньев:

1. Продукция ликвора (сосудистые сплетения боковых желудочков (Ж) головного мозга — СС).

2. Циркуляция ликвора.

3. Резорбция ликвора

 

 

 

Ж — боковые желудочки головного мозга, Ц — цистерны, ЛК — ликвороносные каналы, СЯ — субарахноидальные ячеи, ПГ — пахионовы грануляции,
ЛГБ — ликворо-гемодинамический барьер, СС — сосудистые сплетения боковых желудочков, ПП — правое предсердие, ЛЖ — левый желудочек сердца

 

Таким образом, оболочки головного мозга обеспечивают надежную защиту и изоляцию головного мозга не только от внешних воздействий, но и от организма посредством ликворо-гемодинамических барьеров (ЛГБ). Головной мозг оказывается погруженным в свою собственную внутреннюю среду. Вещество головного мозга по своей структуре близко к плотному гелю, гель этот погружен в ликвор, но не просто погружен, а как бы подвешен.

Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают:

1. Вены головного мозга и пахионовы грануляции — сверху.

2. Черепно-мозговые нервы — снизу.

3. Оболочки головного мозга.

4. Внутричерепное давление.

При черепно-мозговой травме и заболеваниях оболочек и вещества головного мозга происходит нарушение ликвороциркуляции и развивается повышение внутричерепного давления, развивается гидроцефалия. Таким образом, основное звено патогенеза ЧМТ — нарушение ликвородинамики вследствие сотрясения геля в замкнутом пространстве черепа.

Внутричерепные гематомы. Особенно опасны черепно-мозговые травмы, сопровождаемые повреждением сосудов оболочек головного мозга с кровоизлиянием в межоболочечные пространства и образованием межоболочечных гематом. Название гематом соответствует тому пространству, в которое излилась кровь, они могут быть эпидуральными, субдуральными и субарахноидальными. Скопление крови, т. е. образование дополнительного объема в замкнутом пространстве полости черепа, нарушает ликвороциркуляцию, а кроме того, приводит к смещению вещества головного мозга и его сдавлению, возникает дислокация головного мозга. При значительной дислокации вещество головного мозга может ущемляться в отверстии палатки мозжечка, а ствол — в большом затылочном отверстии.

В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые.

Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются при травме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей средней оболочечной артерии (a. meningea media) — ветви наружной сонной артерии, проникающей в полость черепа через остистое отверстие в основании черепа (foramen spinosum). Локализация гематомы, как и оперативный доступ, определяется по схеме краниоцеребральной топографии Кренлейна. Лечение гематом — оперативное. Производят декомпрессивную трепанацию черепа.

Субдуральная гематома. Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией.

Субарахноидальная гематома. Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга.

Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний, чаще — в виде внутрижелудочной гематомы. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита.