Лекция 11. Топографическая анатомия средостения. Принципы операций на сердце. Операции на пищеводе

Лекция 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ.ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ

 

 

План лекции

1. Границы области, деление на отделы.

2. Фасции и клетчаточные промежутки, связь с соседними областями.

3. Топографическая анатомия сердца.

4. Кровоснабжение сердца, принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца.

5. Врожденные пороки сердца, принципы их хирургической коррекции.

6. Особенности сердца у детей, врожденные пороки сердца.

 

 

Одной из сложных в анатомическом отношении областей человеческого тела является средостение. Русскому термину средостение (средняя стена), соответствует латинский — mediastinum, происходящий от слияния двух слов — in medio stans — стоящее посередине. Запишем определение области.

Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди и сзади — соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу — диафрагмой и содержащее комплекс органов, сосудисто-нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. Следует подчеркнуть, что средостение — это большое клетчаточное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов, нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростернальной фасции, впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразделяются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетчаточным прост­ранствам относятся:

1. Позадигрудинное (ретростернальное).

2. Предпозвоночное.

В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростернальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его загрудинной пластике из толстой кишки.

К висцеральным клетчаточным пространствам относят:

1. Клетчаточное пространство верхнего межплеврального поля, его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань.

2. Клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля.

3. Паравазальную клетчатку сосудов корня сердца.

4. Околотрахеальную клетчатку.

5. Фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором, кроме элементов корня легкого, лежат лимфатические узлы корня.

6. Околопищеводное клетчаточное пространство.

7. Околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, расположенным между IV и V шейными фасциями. Клетчатка превисцерального пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клетчаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы — флегмоны шеи, могут распространиться в средостение.

Общепринято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, операций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В настоящее время принято разделять средостение на 9 отделов или лож четырьмя проекционными плоскостями, двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу — позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделенным на три отдела: передний, средний, задний, каждый из которых подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРИКАРДА.

Перикард-серозная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутренний серозный слой. Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висцеральным листками имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость. Перикард расположен в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). По отношению к сагиттальной плоскости перикард расположен несимметрично: около 2/3 его находится слева от этой плоскости, 1/3 — справа.

У новорожденных и детей раннего детского возраста перикард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрачностью, эластичностью и способностью к растяжению.

Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Индивидуальные различия перикарда связаны с положением и формой сердца и формой грудной клетки. У взрослых перикард малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., это приводит к сдавлению сердца (тампонаде) даже при небольшом количестве крови, изливающейся в полость перикарда при колотых ранениях сердца.

У перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино-ребер­ный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиастинальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот отдел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диафрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. Задний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночноперикардиальной связками.

В полости перикарда имеется ряд изолированных полостей, называемых пазухами (синусами). Передне-нижняя пазуха находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом. В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Заднее-нижняя пазуха находится между средостенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечная пазуха лежит вверху заднего отдела и спереди ограничена серозным листком, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. Косая пазуха расположена между нижней полой и легочными венами. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов перикарда. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.

Принципы операций на сердце

1. Тщательная предоперационная подготовка и отбор больных на операцию.

2. Высокоточная диагностика с максимально точным анатомическим диагнозом и определением физиологических параметров кровообращения. Зондирование сердца, компьютерная томография, УЗИ).

3. Современное анестезиологическое обеспечение операции с коррекцией в ходе операции биохимических и функциональных показателей кровообращения.

4. Прецизионная техника операции (использование оптики, операционного микроскопа, атравматического шовного материала).

5. Использование при необходимости АИК, дефибрилятора, гипотермии.

6. Хорошее освещение операционного поля.

7. Полное возмещение кровопотери.

План лекции

1. Топография внутригрудного отдела пищевода.

2. Операции на пищеводе. История развития хирургии пищевода при раке и при рубцовой непроходимости пищевода.

3. Резекция кардиального отдела пищевода абдоминальным методом по Савиных.

4. Создание искусственного пищевода при рубцовых сужениях:

1.1. Операция Ру-Герцена.

1.2. Образование антиторакального пищевода.

1.3. Ретростернальный метод по Еремееву.

1.4. Пластика пищевода интраторакальным методом по Юдину.

5. Врожденные пороки развития пищевода (для педиатрического факультета).

6. Топография диафрагмы.

 

 

Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком, называют пищеводом. Начинается пищевод на шее на уровне VI шейного позвонка. У новорожденных на уровне IV–V шейного позвонка. Место перехода пищевода в желудок проецируется у взрослых на XI грудной позвонок, у детей на X. Таким образом, пищевод в процессе жизни опускается. Длина пищевода у взрослых 23–25 см и находится в прямой зависимости от роста человека. У новорожденных — 11–16 см. Пищевод располагается в трех анатомических областях, в соответствии с чем выделяют три отдела: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел пищевода был рассмотрен в лекции «Органы шеи».

Грудной отдел пищевода в месте с нисходящей аортой занимает все пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на трети: верхняя треть (надаортальная), средняя треть (позади дуги аорты и бифуркации трахеи), нижняя треть (позади перикарда). Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения влияют на его положение и определяют так называемые изгибы пищевода. Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Входит пищевод в средостение по средней линии, на уровне III–IV грудных позвонков отклоняется влево. В средней трети пищевод на уровне V грудного позвонка снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до VIII грудного позвонка. В нижней трети от VIII до X грудного позвонка пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2–3 см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативного доступа к нему на разных уровнях. Для доступа к средней трети пользуются доступом в IV–V межреберье справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в VII межреберье слева или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспечивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующего его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода:

1. Пищеводно-трахеальные связки (верхняя треть).

2. Подвешивающая связка пищевода и дуги аорты к позвоночнику — связка Розенталя-Ансерова (средняя треть).

3. Пищеводно-бронхиальная связка.

4. Пищеводно-аортальная связка.

5. Межплевральные связки Морозова-Саввина, которые фиксируют пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужения пищевода имеют клиническое значение как места вклинивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах, в местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе, они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая может достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пищевод отделен от медиастинальной плевры: справа — непарной веной, слева — аортой. Минуя корни легких, правая плевра в большинстве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пищевода, но и его заднюю стенку, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный отдел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть — от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя трети пищевода кровоснабжаются от аорты, это осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной отдел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Венозный отток от пищевода идет от верхних 2/3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела — в воротную вену. Таким образом, в нижнем сегменте пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, который приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся путями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В подслизистом слое образуются варикозные узлы, которые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся источником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаимоотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня легкого блуждающие нервы делятся на бронхиальные и пищеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение, это еще один анатомический фактор, затрудняющий выделение пищевода при его удалении.

Сложные анатомические взаимоотношения пищевода с органами средостения делают операции на пищеводе трудновыполнимыми, с высоким процентом осложнений и смертности. Показаниями к операциям на пищеводе обычно служат травмы пищевода, инородные тела, опухоли пищевода.

Разработка способов операции на пищеводе началась в 1883–1888 г., когда русский хирург И. И. Насилов предложил внеплевральный доступ к пищеводу и в журнале «Врач» № 25 1888 г. описал этот доступ. Ученик
И. И. Насилова В. Ф. Добромыслов — в 1900 г. в журнале «Врач» № 2 описал чрезплевральный доступ к пищеводу и дал новую методику резекции пищевода на протяжении его отрезка, расположенного в грудной полости. Тореку впервые удалось произвести трансторакальным путем удаление раковой опухоли пищевода с благоприятным исходом. Операции при рубцовых сужениях пищевода были изучены в эксперименте Ру в 1907 г. В 1908 г. успешную операцию по этому способу произвел русский хирург П. А. Герцен.

При раке пищевода обычно выполняется радикальное удаление его — операция Торека (Тorek, 1913). Оперативный доступ справа в V–VI межреберье. Рассекают медиастинальную плевру, пересекают непарную вену. Далее выделяют пищевод с клетчаткой средостения в направлении шеи и до диафрагмы. После чего пересекают пищевод, культи ушивают. Грудную клетку ушивают с оставлением дренажа. Второй этап операции — формирование пищеводного свища на шее. Третий этап операции — наложение гастростомы. Удаление пищевода требует в дальнейшем пластической операции по восстановлению пищевода. При раке обычно пластику пищевода выполняют спустя некоторое время, когда становится ясно, что отсутствуют отдаленные метастазы. Чаще пластические операции по восстановлению пищевода выполняют при его рубцовых стенозах после химических ожогов. В настоящее время пластика пищевода чаще выполняется из толстой кишки с помещением трансплантата в загрудинное клетчаточное пространство.

Непревзойденным мастером восстановительной хирургии пищевода был выдающийся русский хирург С. С. Юдин. В 1948 г. постановлением Совета министров СССР ему за разработку новых методов восстановительной хирургии при непроходимости пищевода присуждена Сталинская премия первой степени. Основным способом пластики, которым блестяще владел Юдин, был способ предгрудинной подкожной пластики пищевода из тонкой кишки. Юдин широко применял его у детей. Современник Юдина — томский хирург А. Г. Савиных — предпочитал делать пластику пищевода из тонкой кишки, помещая ее в заднее средостение. Ретростернальную пластику пищевода из тонкой кишки также предложил сибирский хирург из Омска Н. И. Еремеев (1946). Реже используется пластика пищевода через плевральную полость.

Врожденные пороки развития пищевода
(для педиатрического факультета):

1. Аплазия пищевода.

2. Атрезия пищевода.

3. Пищеводно-трахеальные фистулы (с атрезией пищевода, без атрезии).

4. Аномалии просвета пищевода (сужения, расширения).

5. Аномалии длины пищевода (укорочение, удлиннение).

6. Удвоение пищевода.

Лучшим сроком операции коррекции врожденного уродства пищевода являются первые сутки после рождения. При наличии диастаза до 1,5 см выполняется наложение прямого анастомоза. Если диастаз превышает 1,5 см, применяют двухэтапную операцию. Для спасения жизни ребенка на первом этапе накладывают гастростому. В возрасте 1 года производят пластику пищевода трансплантатом из кишки.

Лекция 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ.ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ

 

 

План лекции

1. Границы области, деление на отделы.

2. Фасции и клетчаточные промежутки, связь с соседними областями.

3. Топографическая анатомия сердца.

4. Кровоснабжение сердца, принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца.

5. Врожденные пороки сердца, принципы их хирургической коррекции.

6. Особенности сердца у детей, врожденные пороки сердца.

 

 

Одной из сложных в анатомическом отношении областей человеческого тела является средостение. Русскому термину средостение (средняя стена), соответствует латинский — mediastinum, происходящий от слияния двух слов — in medio stans — стоящее посередине. Запишем определение области.

Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди и сзади — соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу — диафрагмой и содержащее комплекс органов, сосудисто-нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. Следует подчеркнуть, что средостение — это большое клетчаточное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов, нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростернальной фасции, впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразделяются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетчаточным прост­ранствам относятся:

1. Позадигрудинное (ретростернальное).

2. Предпозвоночное.

В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростернальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его загрудинной пластике из толстой кишки.

К висцеральным клетчаточным пространствам относят:

1. Клетчаточное пространство верхнего межплеврального поля, его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань.

2. Клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля.

3. Паравазальную клетчатку сосудов корня сердца.

4. Околотрахеальную клетчатку.

5. Фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором, кроме элементов корня легкого, лежат лимфатические узлы корня.

6. Околопищеводное клетчаточное пространство.

7. Околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, расположенным между IV и V шейными фасциями. Клетчатка превисцерального пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клетчаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы — флегмоны шеи, могут распространиться в средостение.

Общепринято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, операций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В настоящее время принято разделять средостение на 9 отделов или лож четырьмя проекционными плоскостями, двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу — позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделенным на три отдела: передний, средний, задний, каждый из которых подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний.