Расположение органов по ложам средостения

Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева — нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонен от средней линии вправо (V грудной позвонок). В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии, начиная от VII грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впадающие справа — в v. azigos, слева — в v. he­miazigos. Кпереди от них расположены правый и левый, соответственно каждой из этих сторон, пограничные стволы симпатического нерва, а также большой и малые внутренностные нервы — n. thoracici. N. splanchnici major образуется из ветвей, отходящих от 5–7 узлов, а малый — от 9–11. Эти нервы расположены на боковой поверхности тел грудных позвонков.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы, до уровня V грудного позвонка располагается справа от средней линии или по ней, на уровне III позвонка переходит спереди аорты и на этом уровне отклоняется влево и кверху позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов и затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, впадает в левый венозный угол.

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плече-головной ствол, слева — общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди это пространство ограничено фиброзным перикардом, сзади — пищеводом. По автору его называют пространством Портала, оно содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней линии. Скелетотопически она занимает протяжение до IV–V грудных позвонков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне II межреберного промежутка. Взаимоотношение ее с другими органами, расположенными в грудной полости, таково: спереди нее располагается дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и подключичной артерией, а также безымянные вены. Позади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен правый блуждающий нерв, а слева — возвратный. На уровне IV–V грудных позвонков она делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно имеет более вертикальное направление по сравнению с левым. Впереди от правого бронха располагается верхняя полая вена, через верхний край его перегибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спереди от него располагается также легочная артерия и n. phrenicus. Позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходит дуга аорты, огибающая его спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади него лежит пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

За грудиной находится передний отдел средостения. Верхний этаж переднего средостения содержит зобную железу или, после ее регрессии, фиброзно-жировые тела Вальдейера. Позади железы располагаются правая и левая плече-головные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену. Средний этаж переднего средостения содержит сосуды корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочный артериальный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Диафрагмальные нервы проникают в переднее средостение с обеих сторон между подключичной веной и одноименной артерией, кнаружи от блуждающих нервов. Спускаясь книзу, правый диафрагмальный нерв располагается между медиастинальной плеврой и верхней полой веной, а затем — между медиастинальной плеврой и перикардом вместе с vasa pericardiacophrenica. Он вместе с этими сосудами доходит между этими образованиями до диафрагмы, где и разветвляется, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение. Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты кнаружи от блуждающего нерва и спереди от левого бронха. Подходя к перикарду, он в сопровождении vasa pericardiacophrenica следует к диафрагме, располагаясь так же, как и правый, между медиастинальной плеврой и перикардом. На диафрагме этот нерв, подобно правому, так же образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение.

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостении, и в соответствии с их локализацией они подразделяются на:

1. Трахеобронхиальные.

2. Бифуркационные.

3. Узлы корней легких.

4. Узлы, расположенные по ходу a. thoracica interna с обеих сторон позвоночного столба.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРИКАРДА.

Перикард-серозная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутренний серозный слой. Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висцеральным листками имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость. Перикард расположен в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). По отношению к сагиттальной плоскости перикард расположен несимметрично: около 2/3 его находится слева от этой плоскости, 1/3 — справа.

У новорожденных и детей раннего детского возраста перикард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрачностью, эластичностью и способностью к растяжению.

Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Индивидуальные различия перикарда связаны с положением и формой сердца и формой грудной клетки. У взрослых перикард малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., это приводит к сдавлению сердца (тампонаде) даже при небольшом количестве крови, изливающейся в полость перикарда при колотых ранениях сердца.

У перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино-ребер­ный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиастинальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот отдел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диафрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. Задний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночноперикардиальной связками.

В полости перикарда имеется ряд изолированных полостей, называемых пазухами (синусами). Передне-нижняя пазуха находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом. В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Заднее-нижняя пазуха находится между средостенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечная пазуха лежит вверху заднего отдела и спереди ограничена серозным листком, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. Косая пазуха расположена между нижней полой и легочными венами. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов перикарда. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.