Лечение хронической обструктивной болезни легких (хобл)

Терапия больных с ХОБЛ должна быть длительной, комплексной, включающей как лечение обострений заболевания, так и его стабильного состояния, постоянную профилактическую работу, направленную на устранение факторов риска (прежде всего табакокурения, инфекционных заболеваний дыхательных путей), лечение осложнений, улучшение функций системы органов дыхания и качества жизни больного. С этой целью наряду с лекарственной терапией и хирургическим лечением (эмфизема) широко применяются образовательные программы для пациентов.

Следует отметить, что ни одно из применяемых при ХОБЛ лекарственных средств не влияет на долгосрочное снижение легочной функции.

Основу лечения составляют бронхолитические препараты, преимущественно в ингаляционной форме, которые назначаются на всех стадиях ХОБЛ (I –легкой, II– среднетяжелой, III – тяжелой, IV– крайне тяжелой).

Лечение ХОБЛ в отсутствии обострения включает:

- на всех стадиях исключение факторов риска;

- ежегодную вакцинацию противогриппозной вакциной;

- ингаляции одного из бронходилататоров при необходимости – сальбутамола, фенотерола, ипратропия бромида и их комбинаций.

На стадиях II, III, IV рекомендованы регулярные ингаляции М-холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид), β₂-агонистов (сальметерол или формотерол), ингаляции фиксированных комбинаций этих классов ЛС.

Реабилитационные мероприятия при ХОБЛ тяжелой степени (III, IV ст.) включают наряду с вышеуказанным лечением применение глюкокортикостероидов – беклометазона или будесонида (ингаляционные ГКС), а также их фиксированных комбинаций с β2-агонистами (сальметерол +флютиказона пропионат, формотерол+ будесонид). Этим больным показана долгосрочная оксигенотерапия.

 

Лечение ХОБЛ в периоде обострения

Рекомендована госпитализация в стационар, но на первом этапе терапия может проводиться в амбулаторных условиях. В тяжелых случаях больным необходима респираторная поддержка.

1. Оксигенотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 час с контролем газового состава крови.

2. Повышение дозировки и кратности приема используемых ранее (или вновь назначенных) бронхолитиков, ингаляции их через небулайзер с кислородом, + внутривенное использование метилксантинов (эуфиллин).

3. Применение системных кортикостероидов (внутривенное введение, пероральный прием в среднетерапевтических и высоких дозах, с постепенным снижением и отменой).

4. Антибактериальная терапия рекомендована при наличии признаков воспалительного синдрома, как перорально, так и внутривенно сначала эмпирически, затем с учетом этиологии и чувствительности микроорганизмов (β-лактамы, фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды).

5. С целью улучшения дренажной функции бронхов назначаются муколитики (бромгексин, ацетилцистеин, лазолван и др.).

6. При наличии признаков эритроцитоза, гиперкоагуляции – антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, фраксипарин, аспирин, курантил).

7. Коррекция сердечно-сосудистых нарушений, лечение легочного сердца (приведено ниже).

 

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Современное лечение бронхиальной астмы проводится комплексно согласно международным стандартам (GINA, 2006 –2009) с целью достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями заболевания, улучшения качества жизни больных бронхиальной астмой (БА). При этом все лекарственные средства, применяемые для лечения заболевания, делят на две группы: базисные препараты для поддерживающей терапии и препараты для купирования приступов.

Препараты для поддерживающей терапии оказывают противовоспалительное действие, благодаря чему осуществляют контроль над астмой, оказывают профилактическое действие. К ним относятся ингаляционные (беклометазон, флутиказон, будесонид и др.) и системные глюкокортикостероиды (И-ГКС, СГКС), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст), комбинированные средства (И-ГКС+β₂-агонисты длительного действия: бекотид, серетид, пульмикорт и др.), теофиллин замедленного высвобождения, мембраностабилизирующие средства (кромоны), антитела к IgE (омалезумаб – ксолар) и другие. Из них самыми эффективными являются И-ГКС.

Симптоматические препараты принимаются больными по потребности и обеспечивают быстрое купирование приступов удушья. К ним относятся ингаляционные β₂-агонисты короткого действия, ингаляционные антихолинэргические средства, теофиллин короткого действия и β₂-агонисты короткого действия в таблетках.

Поддерживающая терапия БА для осуществления контроля над заболеванием согласно современным требованиям должна проводиться ступенчато, в зависимости от степени тяжести заболевания и ответа на применяемые ЛС.

I ступень: поддерживающая терапия больным с легким интермиттирующим течением БА не проводится, рекомендуется устранение аллергических и других этиологических факторов, возможно применение кромонов, при учащении приступов, переход к поддерживающей терапии II ступени; при легком персистирующем течении БА рекомендовано применение И-ГКС в низких дозах. Купирование приступов проводится β2-агонистами короткого действия. При неэффективности лечения переходят ко второй ступени

II ступень: к лечению добавляется один препарат из группы поддерживающих на выбор – И-ГКС, или антилейкотриеновый препарат. Остальные (кромоны, теофиллин) обладают сравнительно низкой эффективностью. Купирование приступов также проводится β₂-агонистами короткого действия. При отсутствии контроля над частотой приступов и ухудшении состояния – переход на III ступень

В основном первые две ступени терапии применяются больным с легким течением БА

III ступень: чаще применяется при среднетяжелом течении БА. В этом случае рекомендуется назначать комбинированную терапию низких доз И-ГКС и пролонгированных β₂-агонистов (будесонид +формотерол), или увеличить дозу И-ГКС до средней и высокой, либо применять для поддерживающей терапии комбинации низких доз И-ГКС с антилейкотриеновыми препаратами (или теофиллином замедленного высвобождения). Препаратами неотложной помощи остаются β₂-агонисты короткого действия, но для купирования приступов могут использоваться также комбинированные ингаляционные средства (ИГКС+ пролонгированные β₂-агонисты). При неэффективности данных схем – переход к следующей ступени.

IV ступень. Лечение больных со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания, которое проводится двумя и более классами препаратов из поддерживающей группы: средние или низкие дозы ИГКС+антилейкотриеновые препараты и теофиллин замедленного высвобождения, меняются также схемы введения ИГКС, на короткое время увеличивается суточная дозировка или кратность их применения. Используются также препараты неотложной помощи II–III ступени. При сохранении тяжести состояния и частоты приступов проводится госпитализация больных и лечение обострения БА или переход к следующей ступени

V ступень. К стандартной схеме IV ступени добавляются системные ГКС перорально либо добавляется антагонист IgE (ксолар). Купирование приступов проводится аналогично предыдущим этапам.

При достижения контроля над БА на любой ступени возможно изменение схемы приема поддерживающих препаратов (снижение доз, уменьшение кратности приема и т.д.), что решается индивидуально.

Лечение тяжелых обострений и осложнений БА проводится в стационаре, при этом препаратами выбора становятся СГКС в высоких дозах (оптимален метилпреднизолон 60 – 80 мг/сутки, или гидрокортизон 300–400 мг /сутки), продолжается прием И-ГКС, проводится кислородотерапия и внутривенные инфузии растворов для улучшения реологических свойств крови, разжижения мокроты, улучшения ее дренажа.