Все данные, полученные при обследовании больного, записываются в медицинскую историю болезни.

История болезни является основным первичным документом, составляемым на каждого поступающего больного независимо от цели поступления, диагноза, срока нахождения в стационаре. История болезни предназначена для записи наблюдений за состоянием больного и лечебных мероприятий в течение всего периода нахождения в ЛПУ, и должна содержать все данные, полученные при исследовании больного.

Существующая в РФ единая медицинская документация предусматривает обязательную для всех больниц и других ЛПУ форму истории болезни – медицинскую карту стационарного больного.

В карте стационарного больного фиксируются следующие сведения

1. Жалобы

2. Анамнез болезни

3. Анамнез жизни

4. Данные субъективного и объективного обследования

5. Результаты дополнительных методов исследования

6. Диагноз

7. Заключения специалистов

8. Данные о проведенных методах лечения и их результатах, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства

9. При проведении патолого-анатомического вскрытия приводится заключение патологоанатома

 

Учитывая значение истории болезни как важнейшего медицинского и юридического документа, очень важно молодым специалистам научиться последовательно и логически отражать в истории болезни схему обследования больного, этапы построения диагноза, подходы к назначению лечения, рекомендации по диспансерному наблюдению и реабилитационным мероприятиям после выписки больного из стационара.

Общие методические рекомендации по написанию медицинской карты стационарного больного

* выявить основные и дополнительные жалобы больного, правильно собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, эпидемиологический, аллергологический анамнез;

* на основании основных жалоб обосновать первичную диагностическую гипотезу;

* провести объективное обследование больного по системам;

* обосновать предварительный диагноз и, исходя из него, назначить план обследования больного и план лечения

* интерпретировать данные дополнительных методов исследования, сопоставляя их с предварительным диагнозом

* провести дифференциальный диагноз;

* не позднее третьего дня пребывания пациента в стационаре обосновать клинический диагноз и, исходя из него, внести коррективы в лечение;

* оформить эпикриз, вести дневники наблюдения

* дать рекомендации при выписке пациента из стационара;

*при написании истории болезни и обследовании соблюдать деонтологические принципы.

Примечания:

1. История болезни должна быть написана четко, разборчиво

2. С юридической точки зрения не допускается зачеркиваний текста, дописки, неразборчивость почерка, подписей врача, исправления дат

3. При ошибочной записи рядом с этой записью делается пометка «ошибочная запись». Ставится подпись врача, дата, время.

 

Этапы оформления медицинской карты стационарного больного

1. Общие сведения

2. Расспрос больного (субъективное исследование)

2.1 основные жалобы

2.2 общий анамнез: общее состояние, расспрос по системам

3. Первичная диагностическая гипотеза

4. Объективное исследование (status praesens)

5. Обоснование предварительного диагноза

6. План дополнительного обследования больного

7. План лечения

8. Результаты дополнительных исследований

9. Заключения смежных специалистов

10. Клинический диагноз и его обоснование

11. Дневник наблюдения

12. Этапные эпикризы

13. Выписной эпикриз

Особенности заполнения хирургической истории болезни

1. Этапы заполнения документа те же самые, что и история болезни соматического пациента

2. Дополнения – предоперационный эпикриз пациенту, которому показано оперативное лечение; описание операции с послеоперационным ди-агнозом; описание макропрепарата.