Лица, изъявившего желание создать приемную семью и осуществлять уход

 

                                             "__" ____________ ____ г.

____________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество лица, изъявившего желание

создать приемную семью и осуществлять уход)

Дата рождения _______________________, телефон _______________________________________.

 

Адрес по месту регистрации ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Место работы, занимаемая должность ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Социальная категория ________________________________________________________________.

Награды ____________________________________________________________________________.

Инвалидность _______________________________________________________________________.

 

Среднемесячный доход (руб.) ______________________________________________ в том числе:

Заработная плата (руб.) _______________________________________________________________.

Пенсия (руб.) ________________________________________________________________________.

Пособие (руб.) _______________________________________________________________________.

Компенсация (руб.) ___________________________________________________________________.

Алименты (руб.) _____________________________________________________________________.

Субсидия (руб.) ____________________________________________ _________________________.

 

Наличие и размер в рублях денежных обязательств (если таковые имеются):

ссуды, кредиты, займы, долговые расписки и др. __________________________________________

____________________________________________________________________________________.

 

Состав семьи:

 

ФИО	Родственные  отношения	Дата  рождения	Дата   регистрации  по данному адресу	Место    работы,    занимаемая  должность	Размер   ежемесячного дохода   (руб.)

 

Жилое помещение:

отдельная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть);

кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);

собственник жилого помещения _____________________________________________;

водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное подчеркнуть);

отопление ___________________________________________________________________________;

размер жилой площади: общая _____________________ жилая ______________________________;

количество комнат ___________________________________________________________________;

санитарное состояние _________________________________________________________________;

характеристика жилого помещения ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

хозяйственные постройки: баня, сарай, летняя кухня, гараж, конюшня, (нужное подчеркнуть)

иное _______________________________________________________________________________;

подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси, утки, (нужное подчеркнуть)

иное _______________________________________________________________________________;

огород (площадь, кв.м.) _______________________________________________________________.

 

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. _________________________ должность _________________ подпись __________________

Ф.И.О. _________________________ должность _________________ подпись __________________

Ф.И.О. _________________________ должность _________________ подпись __________________

 

 

 

Приложение 4

к Федеральному закону «О приемных семьях для граждан старшего поколения и инвалидов»

 

Форма

Акта обследования социально-бытового положения

Лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе

 

                                             "__" ____________ ____ г.

____________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе)

 

Дата рождения ___________________________, телефон ___________________________________.

Адрес по месту регистрации ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Социальная категория ________________________________________________________________.

Награды ____________________________________________________________________________.

Инвалидность _______________________________________________________________________.

Нуждаемость в медицинских препаратах ________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Способность к самообслуживанию: частично утрачена, полностью утрачена (нужное подчеркнуть).

Основание для обследования ___________________________________________________________.

Среднемесячный доход (руб.) ______________________________________________ в том числе:

Заработная плата (руб.) _______________________________________________________________.

Пенсия (руб.) ________________________________________________________________________.

Пособие (руб.) _______________________________________________________________________.

Компенсация (руб.) ___________________________________________________________________.

Алименты (руб.) _____________________________________________________________________.

Субсидия (руб.) ____________________________________________ _________________________.

 

Наличие и размер в рублях денежных обязательств (если таковые имеются):

ссуды, кредиты, займы, долговые расписки и др. ________________________________________

__________________________________________________________________________________.

 

Жилое помещение:

отдельная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное подчеркнуть);

кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);

собственник жилого помещения ________________________________________________________;

водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное подчеркнуть);

отопление ___________________________________________________________________________;

размер жилой площади: общая _____________________ жилая ______________________________;

количество комнат ___________________________________________________________________;

санитарное состояние _________________________________________________________________;

характеристика жилого помещения ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

хозяйственные постройки: баня, сарай, летняя кухня, гараж, конюшня, (нужное подчеркнуть)

иное _______________________________________________________________________________;

подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси, утки, (нужное подчеркнуть)

иное _______________________________________________________________________________;

огород (площадь, кв.м.) _______________________________________________________________.

Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь, дедушка, бабушка, внуки) проживает отдельно, их возраст

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

 

Кто из родственников посещает лицо, нуждающееся в постоянном постороннем уходе,

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

Отношения с родственниками __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

При наличии родственников указывается причина, по которой они не могут обеспечить помощь или уход, _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

 

 

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. _________________________ должность _________________ подпись __________________

Ф.И.О. _________________________ должность _________________ подпись __________________

Ф.И.О. _________________________ должность _________________ подпись __________________

 

Приложение 5

к Федеральному закону «О приемных семьях для граждан старшего поколения и инвалидов»

 

 

ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА

О СОЗДАНИИ ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ