Принципы стратегии повышения мотивации

Несмотря на допущение о том, что поведение врача играет ключевую роль в развитии и поддержании мотивации пациента, как ни парадоксально, предлагаемый подход основан на том, что окончательная ответственность за изменения лежит на пациенте. Задача врача заключается в повышении мотивации, а задача пациента – в осуществлении действия. В соответствии с предлагаемым подходом клиницисты должны активно избегать делать что–либо за пациента или настоятельно советовать какое–либо одно определенное действие. Возложение большей части ответственности за процесс лечения на пациента в действительности повышает, а не снижает вероятность изменения поведения[1].

Представляем ниже принципы, которыми должен руководствоваться врач, желающий повысить эффективность лечения у своего пациента с помощью стратегии повышения мотивации.

Эмпатическое слушание. Хорошо подготовленному врачу в простых случаях вполне достаточно 2–3 мин. для того, чтобы поставить диагноз и порекомендовать лечение. Но достаточно ли этого времени для пациента? Наблюдения психологов свидетельствуют о том, что выслушивание врачом истории болезни само по себе оказывает на пациента терапевтическое действие и позитивно сказывается на результате лечения. Целители различных культур расценивают выслушивание истории болезни пациента как важную часть терапевтического процесса. Смысл терпеливого и заинтересованного выслушивания заключается в том, что оно дает возможность пациенту быть более открытым во взаимодействии с врачом, что позволяет врачу добиться необходимого повышения мотивации пациента. Таким образом, эмпатическое слушание является первым шагом в стратегии повышения мотивации.

Выражение сочувствия. Сочувствие подробно было описано Carl Rogers[2] (1957, 1959): это и демонстрация уважения пациенту, и активная поддержка права пациента на самоопределение и самоуправление. Важной позицией, подчеркивающей сочувствие, является безусловное принятие всего сказанного пациентом без вынесения суждения, критики или порицания. Подобное принятие – это не то же самое, что согласие. Оно отражает желание понять позицию пациента и быть понятым пациентом. Интересно, что Miller и Rollnick[3] (1991) указали, что при этом подходе пациент чувствует свободу выбора в отношении пути изменений, в то время как при подходе, основанном на вынесении суждений, усиливается сопротивление.

Раскрытие противоречий. Следующая задача врача в соответствии со стратегией повышения мотивации состоит в раскрытии противоречий между существующим в настоящее время поведением пациента и серьезными целями, стоящими перед ним в жизни. Очень важно то, как врач помогает пациенту раскрыть противоречия. Следует избегать так называемых конфронтационных подходов, поскольку они часто приводят к оборонительной реакции со стороны пациента. Врачу необходимо поощрять пациента рассказывать о своей проблеме. Это делается специально для того, чтобы выяснить противоречия между целями пациента и его проблемным поведением. Врачу следует реагировать на эти противоречия тогда, когда они высказаны, призывая пациента обдумать эти несоответствия. В процессе такой беседы пациент все больше осознает, что его поведение находится в конфликте с его же важными жизненными целями.

Уклонение от дискуссий. Врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, в ходе которых врач выступает в защиту конкретного действия. Спор дает пациенту возможность найти причины уклонения от изменений и, следовательно, может скорее затормозить изменения, чем способствовать им. Стратегия повышения мотивации предполагает, что сопротивление пациента провоцируется поведением врача. Например, сопротивление вероятно тогда, когда врач пытается оказать давление на пациента, призывая его изменить поведение до того, как он будет к этому готов. Если врач замечает, что пациент начинает возражать против изменений поведения, для него это должно стать сигналом к смене стратегии.

Преодоление сопротивления. С принципом «уклонение от дискуссий» тесно связан принцип «преодоление сопротивления». Врач, использующий стратегию повышения мотивации, должен избегать спора путем переключения стратегии. Помимо несогласия и спора существуют и другие способы реагирования на сопротивление пациента. В первую очередь это подтверждение высказываний пациента таким образом, чтобы продемонстрировать, что врач понимает двойственное отношение пациента к изменениям. Иногда, когда врач повторяет аргументы пациента, выражающие сопротивление, пациент может отреагировать отказом от доводов, которые он сам ранее приводил против изменения поведения.

Формирование мотивации у пациента

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).

Непонимание проблемы

Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД). В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения

Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.

Начало действий

Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее. Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

Срыв действий

Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения. Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.

Мировой опыт развития методологии информационной деятельности в здравоохранении, целью которой является влияние на процесс изменения поведения в отношении здоровья, позволил выработать концепцию, позволяющую более эффективно проводить работу по профилактическому консультированию, которая заключается в следующем: если понимать мироощущение людей, их ценности и потребности, то можно создавать эффективные не только информационные, но и мотивационные программы.

Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как школы. Именно школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовывать психологические подходы к формированию мотивации, обеспечивать так необходимую многим больным социальную поддержку. В России накоплен достаточно богатый опыт обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и др. Имеется опыт создания школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы активное развитие получило направление обучения пациентов с артериальной гипертонией.

 

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ РАБОТЫ.

Статья: А.С.Шабанова. Мотивация к лечению у пациентов с различными соматическими заболеваниями