Выберите один или несколько правильных ответов.

1. АРИТМИЯМИ НАЗЫВАЮТСЯ

1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний

2) нерегулярность ритма сердца любого происхождения

3) изменение локализации водителя ритма

4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца

5) правильно 2) и 3)

 

2. К НОМОТОПНЫМ АРИТМИЯМ ОТНОСЯТСЯ:

1) синусовая аритмия, тахикардия, брадикардия

2) миграция суправентрикулярного водителя ритма

3) пароксизмальная тахикардия

4) экстрасистолия

5) синдром слабости синусового узла

 

3. К ЭКТОПИЧЕКИМ РИТМАМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ПРЕОБЛАДАНИЕМ АВТОМАТИЗМА ЭКТОПИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ, ОТНОСЯТСЯ:

1) медленные эктопические комплексы или ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые)

2) миграция суправентрикулярного водителя ритма

3) ускоренные эктопические ритмы (предсердные, из АВ — соединения, желудочковые)

4) пароксизмальная тахикардия

5) фибрилляция предсердий

 

4. К ЭКГ КРИТЕРИЯМ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ ОТНОСЯТСЯ:

1) зубец P синусового происхождения, имеет постоянную форму в каждом отведении

2) интервал PQ в норме (0,12-0,20 с)

3) зубец P имеет разную форму в одном отведении

4) ЧСС от 45 до 100 в 1 мин

5) различия в интервалах R-R < 0,16 с

 

5. СССУ МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ НА ОСНОВАНИИ

1) стойкой синусовой брадикардии

2) внезапного исчезновения синусового ритма и замена его другими эктопическими ритмами

3) периодического появления синоаурикулярной блокады

4) стойкой брадисистолической формы мерцательной аритмии

5) политопной экстрасистолии

 

6. ЭКГ КРИТЕРИИ ПРЕДСЕРДНОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ

1) ЧСС 160-220 в 1мин

2) разные расстояния между R-R

3) эктопическая волна P' предшествует комплексу QRS

4) комплексQRS изменен

5) ритм правильный

6) комплексQRS не изменен

 

7. ЭКГ КРИТЕРИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ

1) ЧСС 150-200 в 1мин

2) ритм правильный

3) QRS уширен, деформирован

4) разные расстояния между R-R

5) волны P не зависят от желудочковых комплексов

6) волны P зависят от желудочковых комплексов

 

8. ЭКГ КРИТЕРИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ

1) отсутствие зубца P и наличие волн f с частотой 200-400 в 1 мин

2) отсутствие зубца P и наличие волн f с частотой 350-600 в 1 мин

3) разное расстояние между зубцами R-R

4) альтернация комплексов QRS

5) почти всегда имеется частичная АВ-блокада (чаще всего 2:1)

6) комплекс QRS уширен, деформирован

 

9. К ЭКГ КРИТЕРИЯМ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ОТНОСЯТСЯ:

1) ЧСС желудочков различна

2) вместо P волны F, переходящие друг в друга с частотой 200-400 в 1 мин

3) отсутствие зубца P и наличие волн f с частотой 350-600 в 1 мин

4) наличие частичной АВ-блокады (чаще всего 2:1)

5) комплекс QRS обычно имеет правильную форму

6) комплекс QRS уширен, деформирован

 

10. К ЭКГ КРИТЕРИЯМ ТРЕПЕТАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ОТНОСЯТСЯ

1) ЧСС 200-300 в мин

2) ритм правильный

3) волны широкие, почти одинаковые, в них нельзя различить отдельные детали желудочковых комплексов(QRS, ST и Т)

4) нет изоэлектрической линии

 

Глава 5
Электрокардиограмма при нарушениях
функции проводимости

Проведение импульса возбуждения может быть замедлено или прервано в различных участках проводящей системы. В зависимости от места, где это происходит, различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады.

Синоаурикулярная (синоатриальная) блокада

Синоаурикулярная блокада представляет собой замедление или полное прекращение проведения импульсов от СУ к предсердиям.

Блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульсов от СУ к предсердиям и с помощью обычной ЭКГ не выявляется. Для ее диагностики нужен тест электрической стимуляции предсердий или запись потенциалов СУ.

Блокада II степени характеризуется тем, что некоторые из синусовых импульсов не достигают предсердий, тогда как остальные проводятся обычно или с запозданием.

Электрокардиографические критерии:

1) появляются длительные паузы Р–Р, во время которых отсут­ствует одна или более волн Р и соответствующих им комп­лексов QRS;

2) длительность паузы короче или равна сумме 2 или нескольких нормальных интервалов Р–Р;

3) во время пауз не исключено появление выскальзывающих сокра­щений из АВ-соединения или желудочков. Выделяют два типа синоаурикулярной блокады II степени: 1-й тип Самойлова–Венкебаха и 2-й тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии синоаурикулярной блокады II степени 1-го типа (рис. 110):

Рис. 110. Синоаурикулярная блокада II степени 1 тип Самойлова–Венкебаха, при V = 25 мм/с.

 

1) паузе Р–Р предшествует прогрессивное укорочение интервалов Р–Р основного ритма;

2) пауза Р–Р меньше удвоенной величины Р–Р нормального пред­шествующего комплекса;

3) нормальный интервал Р–Р после паузы длиннее нормального интервала Р–Р перед паузой.

Электрокардиографические критерии синоаурикулярной блокады II степени 2-го типа (рис. 111):

1) паузе Р–Р предшествует одинаковое Р–Р;

2) длительность паузы равна сумме двух, трех и более интервалов Р–Р основного синусового ритма.

Рис. 111. Синоаурикулярная блокада II степени 2-й тип Мобитца, при V = 25 мм/с.

 

При полной САУ-блокаде (III степени) все синусовые импульсы блокированы и ни один из них не может достичь предсердий. В большинстве случаев не развивается фатальная асистолия сердца, так как возникает замещающий эктопический ритм из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

Внутрипредсердная блокада

При внутрипредсердной блокаде переход синусового импульса через один или несколько межузловых проводящих путей предсердий замедлен или прерван. Эта блокада не имеет специфических призна­ков, ее трудно дифференцировать с гипертрофией левого предсердия.

Электрокардиографические критерии неполной внутрипредсерд­ной блокады (рис. 112):

1) волна Р изменяет свою форму, амплитуду, продолжительность и полярность;

2) длительность зубца Р в отведениях от конечностей достигает 0,12 с и больше.

Рис. 112. Неполная внутрипредсердная блокада.

 

Исключительно редко встречается полная блокада между пред­сердиями (предсердная диссоциация). При этом правое предсердие контролируетсяСУ, а левое находится под контролем эктопического очага с низкой отрицательной волной Р или наблюдается мерцание (трепетание) предсердия.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

АВ-блокада представляет собой нарушение проводимости импуль­сов из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прерванным из-за патологически удлиненного рефракторного периода предсердий, АВ-соединения и (или) обеих ножек пучка Гиса.

Классификация АВ-блокады.

Неполная (частичная):                                              Полная:

I степень.                                                                    III степень.

II степень:

а) 1-й тип Мобитца или Самойлова–Венкебаха;

б) 2-й тип Мобитца;

в) блокада 2:1;

г) 3-й тип Мобитца или высокостепенная.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады I степени (рис. 113):

1) PQ больше 0,20 с;

2) вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс.

Рис. 113. АВ-блокада I степени.

 

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 1 типа (рис. 114):

1) в последовательно идущих комплексах наблюдается постепенное удлинение интервала PQ и укорочение Р–Р перед паузой;

2) выпадение очередного желудочкового комплекса после наиболее удлиненного PQ;

3) исходный PQ может быть нормальным.

Рис. 114. АВ-блокада II степени 1 типа Мобитца (Самойлова–Венкебаха).

 

Соотношение атриовентрикулярной проводимости чаще всего 3:2 или 4:3. Соотношение может быть постоянным или же время от времени меняться.

 Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2 типа (рис. 115):

выпадение очередного желудочкового комплекса без предвари­тельного удлинения интервала PQ или PR, который изна

1) чально либо нормален, либо больше 0,20 с.

Рис. 115. АВ-блокада II степени 2 тип Мобитца.

 

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2:1 (рис. 116):

1) при этом типе блокируется каждый 2-й импульс, т. е. регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. Эта блокада занимает промежуточное положение между 1-м и 2-м типом АВ-блокады II степени.

Рис. 116. АВ-блокада II степени 2:1.

 

Электрокардиографические критерии АВ-блокады 3 типа (рис. 117):

1) для нее характерно блокирование подряд нескольких желудочковых комплексов (3:1, 4:1, 5:1 и т. д.), т. е. на 3, 4, 5 и т. д. число Р приходится I комплекс QRS.

Рис. 117. АВ-блокада II степени 3 тип Мобитца.

 

Электрокардиографические критерии полной АВ-блокады (рис. 118):

1) регистрируется два водителя ритма; при этом Р имеет синусовое происхождение, а QRS генерируется из центров автоматизма 2-го или 3-го порядка;

2) расстояние Р–Р меньше R–R;

3) волны Р идут независимо от комплекса QRS;

4) при проксимальном типе QRS имеет нормальную длительность (водитель ритма находится в АВ-соединении или пучке Гиса до разветвления на ножки), ЧСС больше 40 в 1 мин; при дистальном типе QRS широкий (водитель ритма в желудочках), ЧСС меньше 40 в 1 мин.

Рис. 118. Полная АВ-блокада.

 

Сочетание мерцательной аритмии с полной АВ-блокадой называется синдромом Фредерика (рис. 119).

Рис. 119. Синдром Фредерика.

 

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

К этим блокадам относят блокаду ножек ПГ, а также неспецифи­ческую внутрижелудочковую блокаду.

Топическая классификация блокад ножек ПГ.

1. Монофасцикулярные блокады (неполная и полная):

а) блокада ПНПГ;

б) блокада п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада з.н.в. ЛНПГ.

2. Бифасцикулярные блокады (неполная и полная):

а) блокада ЛНПГ;

б) блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ.

3. Трифасцикулярная блокада:

а) неполная — электрокардиографические признаки АВ-блокады I или II степени в сочетании с бифасцикулярными блокадами;

б) полная — соответствует полной дистальной АВ-блокаде.

Блокада ПНПГ

Электрокардиографические критерии полной блокады (рис. 120):

1) QRS больше 0,12 с;

2) QRS в отведениях V1, V2 в виде rsR¢, rSR¢, RSR¢, rR¢, RsR¢;

3) QRS в отведениях V5, V6 в виде qRS, зубец S больше 0,04 с;

4) в отведениях V1, V2 сегмент ST ниже изолинии, Т + или –;

5) QRS в III отведении и aVF как в V1, V2 и QRS в I отведении и aVL как в V5, V6;

6) QRS в aVR в виде QR, rSR¢.

Рис. 120. Полная блокада ПНПГ.

 

Электрокардиографические критерии неполной блокады (рис. 121):

1) длительность QRS не больше 0,11 с;

2) QRS в V1, V2 в виде rSr¢, rSR, rsR¢, RSR, rsr¢;

3) зубец S в V5, V6 или уширен, или не изменен;

4) в V1 (V2) иногда сегмент ST дислоцирован и Т отрицательный.

Рис. 121. Неполная блокада ПНПГ.

 

Блокада п.в.в. ЛНПГ

Электрокардиографические критерии (рис. 122):

1) резкое отклонение электрической оси сердца влево (Ða < –30°–45°);

2) QRS равен 0,08–0,11 с;

3) R в aVL больше R в I;

4) в aVR зубец R больше или равен Q (S);

5) увеличение S в левых грудных отведениях;

6) изредка в V1–V3 может наблюдаться зубец q при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе (qrS);

7) QRS в V1 может иметь формуrSr¢, где r > r¢.

Рис. 122. Блокада п.в.в. ЛНПГ.

 

Блокада з.н.в. ЛНПГ

Электрокардиографические критерии (рис. 123):

1) резкое отклонение электрической оси сердца вправо (Ða > +120°);

2) QRS равен 0,08–0,11 с;

3) в отведении aVR зубец R > S (Q);

4) отсутствуют другие причины, вызывающие смещение электричес­кой оси сердца вправо: гипертрофия правого желудочка, сильно выраженное вертикальное положение сердца, WPW (тип А), боковой инфаркт миокарда, деформация грудной клетки.

Рис. 123. Блокада з.н.в. ЛНПГ.

 

Блокада ЛНПГ

Электрокардиографические критерии полной блокады (рис. 124):

1) QRS больше 0,12 с;

2) широкий, расщепленный R в V5, V6, I, aVL, отсутствие q и S в этих отведениях;

3) расширенный или зазубренный S или QS в V1, V2 (иногда III, aVF);

4) в V5, V6 сегмент ST смещен вниз, Т–.

Рис. 124. Полная блокада ЛНПГ.

 

Электрокардиографические критерии неполной блокады (рис. 125):

1) QRS равен 0,10–0,11 с;

2) отсутствие q в V5, V6 и иногда зазубренность на R в V5, V6;

3) вV5, V6 (I, aVL) сегмент ST и зубец Т в норме или ST смещен вниз и Т –.

Рис. 125. Неполная блокада ЛНПГ.

 

Блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ

Электрокардиографические критерии (рис. 126):

1) в правых грудных отведениях признаки блокады п.н.п. Гиса;

2) во фронтальной плоскости признаки отклонения электрической оси сердца вправо (Ða > +120°), при отсутствии данных за гипер­трофию правого желудочка и других причин резкого отклоне­ния электрической оси сердца вправо.

Рис. 126. Блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ.

 

Блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ

Электрокардиографические критерии (рис. 127):

1) в правых грудных отведениях признаки блокады правой ножки пучка Гиса;

2) увеличение зубца S в левых грудных отведениях;

3) во фронтальной плоскости резкое отклонение электрической оси сердца влево (Ða < –30°).

Рис. 127. Блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ.

 

Неспецифическая внутрижелудочковая блокада

Электрокардиографическими признаками этой блокады являются зазубрины или расщепления R или S в одном или нескольких грудных отведениях при R > 5 мм.

Преждевременное возбуждение желудочков

Этот синдром возникает при функционировании дополнительных аномальных путей проведения. При этом синусовые импульсы активи­руют часть желудочков через дополнительный пучок проводящей ткани раньше остальной части мышцы желудочков, активирование которой осуществляется по нормальным проводниковым путям. На рис. 128 представлена схема анатомической основы преждевременного возбуждения желудочков.

Рис. 128. Схема анатомической основы преждевременного возбуждения желудочков.

 

Пучок Кента представляет собой видоизмененную миокардиальную ткань, локализованную в атриовентрикулярном кольце, которая может проводить импульсы из предсердий в желудочки.

Пучок Джеймса состоит из проводящей ткани, соединяющей предсердия с дистальной частью АВ-пучка или с пучком Гиса.

Пучок Махайма состоит из волокон проводниковой ткани, соединяющих верхнюю часть пучка Гиса с желудочками.

Электрокардиографические критерии синдрома преждевременного возбуждения желудочков:

1) укорочение PQ (РR) < 0,12 с (кроме пучка Махайма);

2) наличие D (дельта) волны на восходящем колене R;

3) сопутствующие изменения ST и Т;

4) уширение QRS (>0,11 с, но <0,15 с).

2-й, 3-й и 4-й пункты не встречаются при функционировании пучка Джеймса.

Синдром WPW встречается при функционировании пучка Кента. Для него характерны все электрокардиографические признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

На рис. 129 представлены тип А и тип В синдрома WPW.

Рис. 129. Синдром WPW: а — тип А; б — тип В; D – дельта-волна.

 

Выделяют несколько форм синдрома WPW. Наиболее распрост­раненными являются следующие четыре формы.

1. Преждевременное возбуждение переднебазальной части правого желудочка; на ЭКГ тип В (в отведениях V1–V2 желудочковый комплекс преимущественно отрицательный).

2. Преждевременное возбуждение заднебазальной части правого желудочка; на ЭКГ тип В (желудочковый комплекс преиму­щественно отрицательный в V1).

3. Преждевременное возбуждение заднебазальной части левого желу­дочка; на ЭКГ тип А (желудочковые комплексы в грудных отведениях преимущественно положительные, иногда может быть отрицательная D-волна с патологическим Q в III, II, aVF).

4. Преждевременное возбуждение боковой части левого желудочка с нехарактерной ЭКГ, на которой видны немного укороченный PQ, небольшая D-волна, слегка уширенный или нормальный комплекс QRS при отсутствии изменений ST и Т.

Синдром укорочения интервала PQ встречается при функцио­нировании пучка Джеймса. При этом не наблюдается D-волны и уширения комплекса QRS. Этот синдром называется синдромом CLC (Clerk–Levy–Critesco). Если укорочение PQ сопровождается пароксизмальными тахикардиями, то этот синдром называется LGL (Lown–Ganonq–Levine).

Синдром преждевременного возбуждения желудочков при функ­ционировании пучка Махайма на ЭКГ проявляется признаками WPW за исключением укорочения PQ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

В основе этих нарушений лежит сочетание нескольких факторов (нарушение функции автоматизма, возбудимости и проводимости).

Парасистолия

Аритмия, возникающая за счет сосуществования в миокарде двух независимых водителей ритма (СУ и эктопический парацентр), один из которых «защищен» от другого, и каждый способен вызывать деполяризацию желудочков. В клетках парацентра импульсы вырабатываются с частотой, которая может быть ниже или выше синусового автоматизма. Если преобладает активность СУ,то автономия парацентра обеспечивается «блокадой входа», под которой понимают механизм, препятствующий синусовому фронту возбуждения проникать в парасистолический очаг. В тех случаях, когда доминирует парацентр, «блокада выхода» ограничивает число импульсов, распространяющихся за пределы парацентра.

Электрокардиографические критерии парасистолии (рис. 130):

1) непостоянные предэктопические интервалы (интервалы сцепления);

2) сливные комплексы (слияние импульса из СУ и парацентра);

3) правило общего делителя, т. е. кратчайший R–R между парасистолами укладывается целое число раз во все другие более про­должительные интервалы.

Рис. 130. Парасистолия: сл — сливные комплексы.

 

Ритм из АВ-соединения с неполной ретроградной АВ-блокадой

Электрокардиографические критерии (рис. 131):

1) нижнеузловой ритм;

2) RP¢ > 0,20 с при АВ-блокаде I степени;

3) выпадают отдельные Р¢, периодика Самойлова–Венкебаха (3:2, 4:3, 5:4 и т. д.).

Рис. 131. Ритм из АВ-соединения с неполной ретроградной АВ-блокадой.

 

Атриовентрикулярная диссоциация

Это вариант эктопического ритма из АВ-соединения с полной ретроградной АВ-блокадой. Существуют два источника ритма, при этом предсердия возбуждаются изСУ, а желудочки из АВ-соедине­ния.

Механизмы возникновения этого нарушения:

1) угнетение автоматизма СУ,

2) СА блокада,

3) неполная АВ-блокада,

4) усиление автоматизма подчиненных центров,

5) комбинация упомянутых механизмов.

Электрокардиографические критерии атриовентрикулярной диссоциации (рис. 132):

1) RR < РР или равны РР при изоритмической диссоциации;

2) зубцы Р идут независимо отQRS;

3) QRS не изменен.

Рис. 132. Атриовентрикулярная диссоциация.

 

Атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией

Периоды антриовентрикулярной диссоциации сменяются перио­дами интерференции, когда импульс из СУ проходит через АВ-соединение и вызывает желудочковый захват, и после этого предсердия и желудочки начинают возбуждаться и сокращаться от одного источ­ника, СУ (рис. 133).

Рис. 133. Атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией.

Задания в тестовой форме для самоконтроля