Госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.

1. Для купирования приступа под язык дают 1-2 таблетки нитроглицерина или проводят 1-2 орошения полости рта нитроминтом (нитроглицерин) или изокетом.

2. Назначают пролонгированные нитраты в оптимальных дозах.

3. Наряду с пролонгированными нитратами вводят жидкие нитраты – изокет или перлинганит 10-20мг разводят в 500 мл физраствора (5% глюкозы) и вводят внутривенно капельно. Скорость введения от 20-30 мкг/ин до 200-400мкг/мин с контролем АД. Инфузия проводиться в первые 1-2 суток,при необходимости дольше.

4. Бета - адреноблокаторы (β-АБ) при отсутствии противопоказаний. При назначении β -АБ доза их увеличивается при необходимости до достижения пульса около 55-60 ударов в минуту (но не ниже этого уровня!).

5. Дезагреганты. Аспирин - первая доза должна быть не менее 160 мг (160-325 мг в среднем    

250мг), затем - 75 - 100 мг/д. Для повышения эффекта    

добавляется клопидогрель (плавикс) 300 мг в первые сутки, затем 75 мг в сутки. Целесообразность такой комбинации в том, что у этих дезагрегантов различен механизм действия и втом, что у ряда больных, длительно принимающих аспирин, возникает толерантность. При комбинированной дезагрегантной терапии добавляетя для защиты слизистой желудка и профилактики кровотечения ингибитор протоновой помпы омепразол (лантопразол) 20 мг 1-2 раза в день.  

6. Гепарин 60 ЕД./КГ, но не больше 4000 ЕД в/в однократно, затем в/в кап. 12 ЕД/КГ, но  

не больше 1000 ЕД/час 5-8 суток с контролем АЧТВ или НМГ эноксапирин п/к 100  

ME/КГ каждые 12 часов 5-8 суток, или надропарин в/в болюс 86 ME/КГ, п/к 86  

МЕ/КГ каждые 12 часов 5-8 суток.

7. Цитопротектор - предуктал - МВ 35 мг 2 раза в день.

8. Назначить статины: оторвастатин 10 -40 мг или симвастатин в той же дозе, или другие статины.

9. Проводится коррекция АД (ингибиторы АПФ или сартаны, при необходимости в комбинации с пролонгированными антагонистами кальция.

10. При отсутствии эффекта от лечения, т.е. сохранении нестабильности или при стабилизации стенокардии на высоком функциональном классе, направить больного на коронарографию с решением вопроса о реваскуляризации - вазобалонной дилатации (стентировании) или аортокоронарном шунтировании.

   РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА 

-коронарная дилатация

-стентирование стентом покрытым и не покрытым антитромботическим средством

-выжигание бляшки лазером

-разрушение бляшки вращающимся буром

-срезание бляшки атеротомическим катетером

У 30-40% пациентов, леченных этим методом 6 месяцев развивается стеноз коронарных артерий. При сравнении этих методов лечения и медикаментозных, в ближайшем периоде эффект лучше у первых, но в длительных сроках наблюдения различия исчезают. После стентирования двойная терапия аспирином и клопидогрелом продолжается не менее года.

Коронарное шунтирование.

Используют аутоартерии (внутренние грудные, лучевые, реже другие артерии), периферические вены.

Показания для АКШ: С 3-4фк., функционально значимые стенозы (70% и более) одной и более коронарных артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС НЕОБХОДИМА ПРИ ВСЕХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

 

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных со стенокардией; 

- расшифровка ЭКГ больных стенокардией

5.4. Итоговый контроль знаний:

             - ответы на вопросы по теме занятия

- решение ситуационных задач по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия

1.  Охарактеризуйте основной синдром больных стенокардией.

2. Определение стенокардия

3.  Факторы риска ИБС.

4. Патогенез ИБС

5. Признаки ИБС на ЭКГ

6.  Холтеровское мониторирование в диагностике стенокардии

7. Велоэргометрия при стенокардии

8. Коронарография в диагностике ИБС

9. Нормальная липидограмма

10. Купирование приступа стенокардии

11. Роль бетоблокаторов в лечении стенокардии

12.  Дезагреганты в лечении стенокардии

13.  Статины в лечении стенокардии

14.Хирургические методы лечения стенокардии

15. Профилактика ИБС