Дифференциальная диагностика.

Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией.

При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе.

 

При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают внимание на длительность курения, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, ранее перенесенныйтуберкулез легких с остаточными посттуберкулезными изменениями. Периферический рак легкого может длительно не давать клинических симптомов.

Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами. От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи, образующие ≪корону опухоли≫. Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать.

 

Для лечения больных инфильтративным туберкулезом легких используют комбинацию трех противотуберкулезных средств: изониазида и рифампицина со стрептомицином (в первые 3 мес.), этионамидом, протионамидом или этамбутолом.

 

После прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтративных изменений и закрытия каверны химиотерапия может продолжаться двумя противотуберкулезными средствами, обычно изониазидом и этамбутолом. Общая продолжительность ее — 6—9 мес.

 

 

74. Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза. Особенности течения.

 

1. Округлый инфильтрат представлен ограниченным (фокусным) затемнением округлой формы, преимущественно средней интенсивности с ясными, но не резкими очертаниями. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции затемнение часто локализуется в подключичной области (классический тип инфильтрата Ассманна—Редекера,). От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся полости.

 

2. Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и как бы растворяются в окружающей легочной ткани. При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) он приближается к треугольной форме (треугольник Сержана). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — достаточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели.

Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основание обращено кнаружи.

Для облаковидного инфильтрата характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотненной легочной тканью. При прогрессировании процесса в отдаленных от инфильтрата отделах легкого, а также в противоположном легком могут быть обнаружены мягкие очаговые тени.

 

3. Рентгенологическая картина лобарного инфильтрата (лобита) соответствует синдрому распространенного затемнения. Расположение и форма затемнения зависят от того, какая доля легкого поражена. При поражении верхней доли затемнение локализуется в верхнем легочном поле. Границы лобита подчеркнуты уплотненными плевральными листками. В боковопроекции форма затемнения приближается к треугольной. Затемнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответствует проекции этой доли.

На снимке оно имеет форму треугольника с широким основанием у средостения и вершиной кнаружи.

 

4. Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется наличием в кортикальной зоне легочного поля, чаще в 1, 2 или 4 сегментах, ограниченного затемнения (фокусной тени) в основном малой интенсивности, диаметром до 3 см.

Инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого, и размытые наружные контуры.

На томограмме бронхолобулярный инфильтрат нередко выглядит как конгломерат из нескольких более или менее плотных мелких очагов, объединенных зоной перифокального воспаления.

 

 

75. Туберкулома легких. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.

 

Туберкулома характеризуется наличием округлого образования в легком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. В среднем 80 % туберкулом бывают солитарными, а 20 % — множественными (чаще 2–5).

Величина туберкулом бывает различной, от 1 см в диаметре до 11 см. По размерам туберкуломы делят на мелкие (до 2 см), средние — 2–4 см, крупные — 4 и более см.

Клиническая картина. Признаки туберкулемы в большинстве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с прогрессирующей туберкулемой. Они отмечают слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С. Могут возникать боли в груди, связанные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появляется кровохарканье.

Результаты физикального исследования легких зависят от величины туберкулемы, ее локализации и фазы туберкулезного процесса. Укорочение легочного звука можно обнаружить у больных с большой туберкулемой (более 4 см в диаметре), расположенной непосредственно у плевры.

При прогрессирующей туберкулеме с наличием распада и перифокального воспаления можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы.

 

Диагностика. Результаты туберкулинодиагностики - при туберкулеме, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкулемой малоинформативно, т.к. кашель и выделение мокроты бывают редко.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имеющиеся в легких при туберкулеме. Основным рентгенологическим синдромом при туберкулеме является ограниченное (фокусное) затемнение. В большинстве случаев ограниченное затемнение, обусловленное туберкулемой, локализуется субплеврально, в 1,2 или 6 сегментах.

Контуры туберкулемы обычно четкие. Размытость контуров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании туберкулемы. Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловлена неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции.

Общий анализ крови у больных с туберкулемой часто не имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой в фазе распада и обсеменения.

 

Диф.диагностика.

Периферический рак: а) анамнез - бронхит, б) кашель с мокротой, боли в груди, одышка нарастает, в) цитология - раковые клетки, г) тень более интенсивная (2, 3, 4, 5 сегменты), очертания бугристые, нечеткие, вырезка в месте вхождения бронха, тень может многоузловой, полость неправильной формы, стенки толстые, апневматоз вокруг (корона опухоли). В корне метастазы, ТБ-кальцинаты) СОЭ -до 50 мм/час, е) проба Манту отрицательная, ж) старше 40 лет, з) биопсия.

Саркома легких: а) может бессимптомно, б) тень большого размера, однородная, быстрый рост.

Метастатическая опухоль: а) располагается в неизмененной легочной ткани, однородна, менее интенсивна, ровные границы, нет дорожки, редко распад. Множественные метастазы, б) множественные тени при туберкулезе редкость, в) поиск первичной опухоли.

Доброкачественная опухоль: а) клиника отсутствует, тень больших размеров, бессимптомно, б) тени в большинстве однородны, почти не прогрессируют, нет распада (2, 3, 5 сегменты), в) биопсия, операция.

Киста заполненная: а) нет клиники, только при нагноении манифестация, б) выявление при ККФ, в) округлая, однородная, резко контурируемая тень, изменение формы при дыхании.

 

различные подходы к лечению туберкулом:

1. хирургическое удалении туберкуломы, если она больших размеров, особенно если отмечается прогрессирующий распад, имеется прогрессирование, если при стабильном течении отмечаются вспышки, проявляющиеся щелевидным распадом, бактериовыделением, кратковременным кровохарканьем, кашлем и др.

2. Длительная химиотерапия с применением различных стимуляторов (ультразвука, лидазы, туберкулина, БЦЖ, продигиозана).

 

 

 

76. Кавернозный туберкулез. Клиника, диагностика, диф. д-ка, лечение.

 

Отличительными чертами кавернозной формы туберкулеза легких является наличие тонкостенной каверны, расположенной на фоне малоизмененной легочной ткани при отсутствии выраженных инфильтративных и фиброзных изменений. Развивается кавернозный туберкулез у больных с инфильтративным, диссеминированным очаговым туберкулезом при распаде туберкулем.

Каверна - это патологическая полость, ограниченная трехслойной капсулой, внутренний слой которой состоит из неоотторгнувшихся казеозных масс, средний слой - слой специфических грануляций, наружный слой - фиброзный слой.

Дифференциальный диагноз с абсцессом - полость, отграниченная пиогенной капсулой, киста - полость, выстланная эпителием.

Клиника: у таких больных нередко кашель, особенно если каверна образовалась в результате опорожнения туберкулемы - здесь кашель может достаточно длительным, особенно в начале, так как после опорожнения развивается выраженный эндобронхит. Второй симптом, если каверна сформировалась как следствие исхода инфильтративного туберкулеза, может быть кровохарканье.

Диагностика: легкая если доктор проследил образование этой каверны, тем более если есть микобактерии туберкулеза в мокроте. Можно использовать бронхоскопию.

 

Диф. диагностика. Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем.

Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз.

 

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань.

 

Лечение. препараты первого (основного) ряда — изониазид, рифампицин,стрептомицин, пиразинамид, этамбутол. В процессе антибактериальной терапии достаточно часто возникаетих побочное действие в виде токсических или аллергических реакций. Для устранения их рекомендуется одновременное назначение корригирующих средств — витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, гепатопротекторов, антигистаминных препаратов, иногда и кортикостероидов укороченными курсами, а также использование интермиттирующего метода: через день или 4 дня подряд с последующим трехдневным перерывом.

 

77. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

 

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одной или нескольких каверн с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными и полиморфными очаговыми изменениями в ткани легкого. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза типично хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение. При этом тяжелое специфическое поражение легочной ткани с грубым фиброзом ограничивает возможности эффективного терапевтического воздействия на патологический процесс.

Различают несколько основных варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза: ограниченный и относительно стабильный; прогрессирующий.

Клиническая картина. Кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, сниженный аппетит, похудание, кашель, а при распространенной и осложненной форме болезни — на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.

У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50—100 мл в сутки), иногда с примесью крови.

При осмотре больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча.

При значительном уменьшении объема легкого по отклонению трахеи определяют смещение органов средостения в сторону поражения.

Перкуторный звук над пораженным легким обычно укорочен, дыхание бронхиальное, ослабленное.

В области локализации каверны, особенно после покашливания, выслушиваются влажные хрипы.

В зависимости от диаметра дренирующих бронхов они бывают мелко-, средне- или крупно-пузырчатыми.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с относиельно ограниченной протяженностью поражения в периоде ремиссии клинические симптомы заболевания могут отсутствовать.

 

Диагностика.

Результаты туберкулинодиагностики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом чаще свидетельствуют о нормергической чувствительности к туберкулину.

При осложненном течении заболевания чувствительность к туберкулину может снижаться.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе бактериовыделение часто бывает массивным, особенно у впервые выявленных больных, поэтому МБТ обычно обнаруживают методом прямой бактериоскопии после окраски мокроты по Цилю—Нельсену.

При бактериологическом исследовании важно выделить чистую культуру микобактерий и определить их чувствительность. к противотуберкулезным химиопрепаратам.

При исследовании мокроты у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом наряду с МБТ могут быть обнаружены кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна — тетрада Эрлиха.

В мокроте больных фиброзно-кавернозном туберкулезом часто присутствует разнообразная бактериальная и грибковая флора, поэтому анализ мокроты должен включать бактериограмму и исследование на грибы.

 

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких рентгенологическая картина:

Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий.

Изменения в общем анализе крови у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом зависят от фазы туберкулезного процесса.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период вспышки число лейкоцитов увеличивается до 12,0—20,0 • 109/л, растет число палочкоядерных нейтрофилов, снижается число эозинофилов и лимфоцитов, СОЭ повышается до 30—50 мм/ч.

 

Диф. диагностика. При фиброзно-кавернозном туберкулезе рентгенологические данные могут иметь сходство с картиной при полостной форме рака, пороках развития, бронхоэктазах, грибковых и паразитарных заболеваниях, силикотуберкулезе.

 

Лечение включает применение не менее трех противотуберкулезных средств с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и переносимости, патогенетические и оперативные методы. В связи с тем, что закрытие хронической каверны при противотуберкулезной химиотерапии наблюдается редко (не более чем у 12% больных), основным при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких является оперативное лечение — резекция сегмента или доли легкого, пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, торакопластика (резекция паравертебральных участков ребер с целью коллабирования легкого). При больших хронических кавернах возможны дренирование, кавернотомия (вскрытие каверны) с последующей кавернопластикой. Оперативное вмешательство осуществляется, как правило, в период ремиссии, после проведения курса противотуберкулезной химиотерапии. Некоторым больным с тяжелыми осложнениями туберкулеза и сопутствующими болезнями оперативное лечение противопоказано. В этом случае проводится длительная химиотерапия (иногда в течение нескольких лет). РИФИНАГ (рифампицин -100 мг, изониазид – 150мг); ТИБИНЕКС (рифампицин – 150 мг, изониазид – 100мг); РИМАКТАЗИД (рифампицин – 150 мг, изониазид – 75 мг); ФТИЗОЭТАМ (изониазид – 150, этамбутол – 150, витиамин В6 30). Прогноз зависит от распространенности процесса, чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным средствам, наличия отягощающих сопутствующих болезней.

 

 

 

78. Туберкулез почек. Клиника, диагностика, диф. диагностика, особенности у детей.

Туберкулез почек занимает по частоте первое место среди внелегочных форм туберкулеза и характеризуется поражением обеих почек, хотя клинически проявляется как односторонний с равным поражением мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточник, мочевой пузырь).

Выделяют следующие стадии процесса: паренхиматозная, специфический папиллит, кавернозная, туберкулезный пионефроз, сморщивание почки.

 

Диагностические критерии: 1) дизурия, 2) боли в поясничной области, 3) признаки туберкулезной интоксикации, 4) гематурия (часто макрогематурия), 5) мутная моча, 6) стойко кислая реакция мочи, 7) протеинурия (до 1 г/л), 8) асептическая пиурия (в обычных посевах нет флоты при наличии гнойных элементов в моче), 9) обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, 10) повышение АД у подростков - косвенный признак, 11) обна­ружение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов в крови, 12) рентгенологически неровный контур свода чашечного вещества за пределы сосочка при папиллите.

Каверна, сообщающаяся с почечной чашечкой, определяется в виде образования округлой или овальной формы с неровными контурами. При замкнутой каверне диагностировать ее трудно, 13) у подростков девочек аменорея с кровотечением, симптоматика аднексита, боли в малом тазу - подозрение на половой туберкулез, 14) контакт с больным туберкулезом,

 

Методы исследования: 1) общий анализ мочи, 2) посев мочи на микобактерии туберкулеза, 3) определение микобактерий методом флотации, 4) исследование морфологии мочевого осадка (абактериальнаялейкоцитурия), 5) определение антител к микобактериям туберкулеза и их антигенов, 6) рентгенологическое исследование (внутривенная урография, восходящая пиелография, цистография), 7) ультразвуковое исследование почек, 8) компьютерная томография, 9) ангиография, 10) флебография, 11) биопсия слизистой в области устья мочеточника и мочевого пузыря.